妇产科学胎盘早剥前置胎盘

,胎盘早剥 Placental abruption,1,教学目的,掌握临床表现、诊断、鉴别诊断、防治原则和早处理的必要性。熟悉分类及病理生理变化。了解病因及发病机制、对母儿的影响。教学时数：1学时,2,妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。,3,是妊娠晚期严重并发症。特点：起病急、发展快。发病率：国外1-2% 国内0.46-2.1%,4,正常胎盘剥离时间？ 第三产程,5,病因,孕妇血管病变：如孕妇患严重妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。机械性因素：外部撞击或挤压；脐带过短；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处。宫腔内压力骤减：羊水过多破膜后；双胎妊娠第一胎娩出过速。子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位其他：高龄、经产、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等；,7,病理,8,主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，胎盘从附着处分离。病理分型： 显性 隐性 混合型,9,胎盘早剥 内出血 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 胎盘后血肿压力增加 血液浸于子宫肌层 肌纤维分离、断裂甚至变性 血液渗透至子宫浆膜层时 子宫表面呈紫蓝色瘀斑。,子宫胎盘卒中,10,病理 生理,11,剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放 组织凝血酶 母体循环 凝血系统 DIC 毛细血管微血栓 脏器缺血和功能障碍 纤维蛋白原降解产物 继发性纤溶亢进 凝血功能障碍。,12,分类 临床表现,13,度 度 度 胎盘剥离面 小 1/3左右 超过1/2腹痛 无或轻微 持续性 加重贫血体征 不明显 阴道流血量不相符 明显子宫 软，与妊娠 大于妊娠周数 板状硬 周数相符 宫底升高 间歇不松弛胎位 清楚 可及 不清 胎心 胎心率正常 存在 消失休克症状 无 无 可出现,14,辅助检查,15,胎盘与子宫之间出现：边缘不清楚的液性回声区胎盘异常增厚胎盘边缘“圆形”裂开,检查结果阴性不能完全排除胎盘早搏,16,* 实验性检查 血常规、凝血功能、 肝肾功能 二氧化碳结合力 、DIC筛查、纤溶试验,17,诊断,18,病史症状体征超声检查实验室检查结果,19,鉴别诊断,20,I度：表现不明显，与前置胎盘鉴别。 超声有助于鉴别。II、III度：症状体征典型，诊断多无困难。 与先兆子宫破裂鉴别。,21,并发症,22,胎儿宫内死亡 DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,23,治疗,24,纠正休克：开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。最好输新鲜血。及时终止妊娠： 阴道分娩：以外出血为主、度、一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内 能分娩。 产程中严密观察孕妇及胎儿 情况，缩短第二产程。 一旦发现病情加重或出现胎窘行剖宫产 剖宫产： I度，合并胎窘； II度，初产妇，短时间不能结束分娩； III度，病情恶化，胎死宫中，不能立即分娩； 破膜后产程无进展者。取出胎儿胎盘后立即使用宫缩素并按摩子宫。,25,子宫胎盘卒中的处理：宫缩素、欣母沛按摩子宫、热盐水巾热敷子宫纠正凝血功能障碍：输新鲜血、新鲜冰冻血浆、输血小板。必要时切除子宫。,26,并发症的处理,产后出血凝血功能障碍肾衰竭,27,诊断治疗流程,28,体征：子宫板状硬、压痛阳性、宫底不断升高,辅助检查：血常规、凝血功能、彩超,确诊胎盘早剥,纠正休克,终止妊娠,积极处理并发症,开放静脉通道；补充血容量，改善血液循环，最好输鲜血,度：一般状况良好，宫口已扩张，短时间内能分娩,度合并胎窘， 度 度破膜后产程无进展,DIC、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、产后出血、胎死宫内,阴道分娩,剖宫产,病史：妊娠期高血压疾病、外伤史,症状：突发剧烈腹痛、隐性出血或阵发性阴道出血，贫血与出血不成比例,病情加重或胎儿窘迫,预防-从病因着手！,防治孕妇血管病变；避免机械性因素；避免宫腔内压力骤减；避免长时间仰卧位；其他。,课后练习题,关于胎盘早剥下列哪项错误： （D） A有全身血管病变疾病的孕妇易发生 B双胎的第1胎儿娩出不能太快 C长时间仰卧位可导致胎盘早剥 D宫内膜炎致子宫蜕膜发育不良者，易胎盘早剥 E胎位不正行外倒转术可能致胎盘早剥,31,仅见于胎盘早剥的是哪一种情况： （C） A. DICB产后出血 C子宫胎盘卒中 D严重休克 E肾功能衰竭,32,思考题,简述:胎盘早剥的分类临床表现,33,前置胎盘 Placenta previa,34,教学目的,掌握类型、临床表现、诊断。熟悉处理方法及原则、预防措施。了解病因、对母儿的影响。教学时数：1学时,35,定义,36,妊娠28周，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 发病率：国外0.5% 国内0.24-1.57,妊娠晚期严重并发症妊娠晚期阴道流血最常见原因,37,正常位置的胎盘 应附着在哪？,38,病因,39,子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史等；胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘；受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。,40,分类,41,完全性,部分性,边缘性,42,临床表现,44,1. 无痛性阴道流血, 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。,45,2.贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常 常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。,46,诊断,47,病史：多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，高龄孕妇、双胎症状与体征超声检查：前置胎盘？胎盘前置状态？产后检查胎盘及胎膜：胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离小于7cm。,48,鉴别诊断,49,与I型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变相鉴别。结合病史、超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。,50,【对母儿影响】：产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围产儿死亡率高,51,【处理原则】抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。【终止妊娠决定】根据出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型综合做出决策。,52,处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染,妊娠34周，胎儿体重2000g胎儿存活、阴道流血不多，孕妇一般情况好,反复多量阴道出血至休克胎龄达36周以上胎肺成熟胎儿窘迫或胎心异常,期待,终止,左侧卧位，绝对卧床，