SOX治疗贲门癌

胃食管结合部癌的研究工作汇报,何庆泗 曲辉山东大学齐鲁医院,1,定义,食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）是指食管远端和胃近端贲门交界处一段非常短的解剖学区域,2,定义,EGJ的具体定义仍有争议，日本学者认为EGJ 是食管下端纵行栅栏状样血管末梢，而欧美学者则认为是胃黏膜皱襞的近侧缘食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）就是指横跨EGJ 区域的腺癌性病变,3,流行病学,近30年来，全球范围内胃癌的发病率有所下降，但是AEG的发病率却呈上升趋势作为胃癌高发的东亚地区，日本癌症监测研究组统计结果显示，AEG在所有胃腺癌中所占比例从1960年初的2.3% 增加到2000年的10%四川大学华西医院单中心的统计显示，20年来AEG在所有胃腺癌中所占比例从20世纪90年代初的22.3%增加到目前35.7%,4,临床分型,目前国际上广泛采用的是Siewert分型，该分型由德国学者Joerg Ruediger Siewert在1987 年提出，主要包括肿瘤中心位于EGJ 上下5cm 范围内的腺癌，共分为3 型（I、II、III型）东亚地区，由于AEG 绝大多数都为Siewert II、III型，因此，手术往往由腹部外科或胃肠外科医师来实施,5,临床分型,Siewert分型图示,6,手术治疗原则,1. 淋巴结转移特点和清扫范围目前共识：应该根据不同分型AEG 的淋巴结转移特点来实施区域淋巴结清扫,7,手术治疗原则,AEG 淋巴结清扫应该遵循如下原则：（1）Siewert I 型可参照中下段食管癌的淋巴结清扫，包括纵隔和腹腔淋巴结，腹部的清扫范围则应该包括贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围的淋巴结（2）Siewert II 和 III 型应严格按照胃癌根治术淋巴结清扫原则行腹部淋巴结清扫,8,目前争议问题,（1）全胃或近端胃术后食管反流的问题（2）术后辅助化疗如何选择的问题,9,热议1 术后食管反流,针对术后食管反流的临床实践尚存在问题：诊断方面：循证医学的缺失，即缺乏客观的指标，忽略了食管pH的监测。 治疗方面：临床经验的盲从性，均给予针对酸反流的治疗方案。但临床效果不理想。,本研究应用较客观的方法监测食管pH变化，探究食管胃结合部腺癌术后食管反流的酸碱暴露特点，为术式的选择上提供一定的参考,10,研究方法,收集齐鲁医院79例II、III型AEG患者根治术后1个月至12个月病例，监测每个患者的食管反流特点。,其中: 全胃切除术加食管空肠Roux-en Y吻合组（简称 全胃切除组） 26例 近端胃部分切除术加食管残胃吻合术 （简称 近端胃切除组） 20例 近端胃部分切除术加食管残胃吻合加幽门成形术（简称 幽门成形组）33例,11,pH监测电极水平,吻合口近端10cm水平监测食管pH变化，监测时间24小时。,12,pH电极定位,消化内镜辅助下定位，保证电极放置水平的均一性。,13,酸碱分布,本组79例患者中，酸性反流存在比例：全胃切除组 0%；幽门成形组 39.3%；近端胃切除组 100.0%,全胃切除加Roux-en Y术和近端胃切除加做幽门成形术均可以减轻酸性反流。,14,酸碱分布,酸性反流是引起食管反流症状的主要原因,全胃切除加Roux-en Y术和近端胃切除加做幽门成形术均可以减轻食管酸性反流。,食管反流症状减轻的原因：全胃切除加Roux-en Y吻合术仅存在碱性反流；而近端胃切除加做幽门成形术使术后碱性反流增加，中和了残胃中的胃酸，减少了残胃内的酸性内容物。,全胃切除加Roux-en Y术和近端胃切除加做幽门成形术抗返流效果均优于单纯近端胃切除术。,15,数据分析（酸、碱反流指标）,酸性反流指标方面上：全胃切除术后所有酸性反流指标均显示为0，即不存在酸性反流。这与全部产酸器官的切除有关。,近端胃切除加做幽门成形术后食管存在少量的酸反流。,近端胃切除后不加做幽门成形术后食管酸性反流较频繁，持续时间较长。,碱性反流方面上，反流持续时间由长至短：幽门成型组最多，全胃切除组次之，近端胃切除不做幽门成型组最少。但我们实验组认为碱性反流的评估方法尚不完善，因此在方法上进行了探究。,16,反流评估方法探究区域面积值计算,示意图,比较，Area值：碱性面积值=蓝色区域（pH7.00）；酸性面积值=绿色区域(pH4.00)。Area比值：碱性区域=Area值/Area总值 100%酸区域总值为（4-0）24=96;碱区域总值为（10-7）24=72；pH峰值（最大值，碱性反流比较应用）,17,区域面积值分析,注：碱Area值、Area比以及pH峰值与SI（症状系数）经Pearson双侧检验，P=0.0440.05，可以更好地反映食管症状的发生。而酸性Area值和Area比经检验不显示显著地相关性。,经相关性检验，区域面积值和pH峰值适合碱性反流的评估，可更好地反映食管症状发生情况。本研究分析结果显示：近端胃切除加做幽门成形术与Roux-en Y吻合术的空肠长臂抗碱性反流效果并无显著差异。,18,术后反流与术后时间的关系,术后3月前后酸、碱反流各项监测指标之间差异无统计学意义。,表明食管胃结合部腺癌术后反流的发生与术后时间长短无关。,19,AEG术后碱性反流发生机制探讨（二）,同时，下食管括约肌内压（LESP）高过胃底1525mmHg，正常情况下胃食管反流不易发生。但手术切除后，易化了胃内容物向食管的反流。,正常情况下，胃内压高出食管内压25mmHg。,正常情况下，十二指肠内压低于胃内压。,小肠内压高于食管内压，可能增加了Roux-en Y吻合术后的碱性反流。,20,结论,全胃切除加Roux-en Y术和近端胃切除加做幽门成形术抗返流效果均优于单纯近端胃切除术；近端胃切除加做幽门成形术可有效减少酸性反流 ；针对食管胃结合部腺癌术后反流的治疗，不要盲目使用制酸药物；术后反流与术后时间长短无关，及早干预治疗可以改善反流症状的发生发展；,21,研究成果,食管胃结合部腺癌术后食管反流的观察.中华普通外科杂志，2014,29（10）：749-52Esophageal acid and alkaline exposure in patients of esophagogastric junction adenocarcinoma after proximal gastrectomy or total gastrectomy.Ann Surg Onc.2016.Nov.Epub ahead of print(IF=5.12),22,热议2-术后辅助化疗方案,文献暂无治疗食管胃结合部腺癌的化疗方案多借鉴胃癌或者结直肠癌的化疗方案不主张预防性放疗,23,题目,SOX对比mFOLFOX6辅助化疗在接受D2根治术的局部进展期食管胃结合部腺癌患者的随机、对照、开放、多中心临床研究,24,病例选择标准,18岁以上的非卧床的病人，KPS 70分，组织学检查证实为腺癌，按照随机分组原则分为SOX与mFOLFOX6辅助化疗组。所有患者的手术方式均为根治性手术切除，既往未进行化疗或放疗。,25,入组标准,组织学确诊，根据超声内镜及增强CT/MRI检查进行临床分期判断可以进行根治性切除研究中心及手术者能够完成根治性D2淋巴结清扫手术体力状况及脏器功能允许接受较大的腹部手术。受试者基线血常规和生化指标符合标准,26,出组标准,入选时有转移病灶的征象为治疗本次胃癌曾接受细胞毒化疗、放疗或免疫治疗者，皮质类固醇除外。最近5年有其他恶性疾病史者有癫痫、中枢神经系统疾病或精神障碍史者，影响患者口服药物的依从性。,27,研究治疗期间的评估,研究治疗期间将持续监测不良事件研究治疗期间将持续监测患者的伴随疾病和治疗及对研究用药的依从性。将按照规定的时间对每例病人检查有临床指征时作ECG和胸部X-线/CT检查在研究治疗期间和最后一次给予研究药物后28天内，有关住院的情况和时间、不良事件的治疗、门诊治疗的情况和时间的信息都要记录在案在研究治疗结束时，要进行肿瘤评估,28,非治疗随访期间的评估,在治疗期结束时要进行肿瘤评估（临床检查、胸部X-线或胸部CT/MRI和腹部CT/MRI），其后每6月一次，5年后每年一次，直至完成研究。如果病人有复发的征象或新发肿瘤，则要进行另外的肿瘤评价 随机分组后前5年应每6个月评估一次生存状态，以后每年一次，直至完成研究,29,终点事件,DFS 是指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间OS 随机化分组开始，至因任何原因引起死亡的时间总生存（OS）是本研究的次要终点。将用DFS同样的Cox比例危险回归模型分析OS。统计分析的时间根据DFS来确定,30,研究目的,比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的5