糖尿病的治疗

糖尿病的治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病的口服药物治疗,糖尿病口服降糖药的里程碑,磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类双胍类- 糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂 那格列奈GLP-1类似物DPP-抑制剂,1957年,1990年,1997年,2000年,2006年,2007年,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.,糖尿病口服降糖药物的地位,我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非常重要,中国2型糖尿病防治指南 2007.,糖尿病的口服药物种类,延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂,刺激胰岛素分泌磺脲类; 格列奈类;,减少肝糖输出 二甲双胍,减少外周胰岛素抵抗格列酮类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,磺脲类作用机制,代谢,ATP/ADP,Ca 2+,Ca 2+,SU,SUR1,Kir6.2,KATP通道,VDCC,胰岛素分泌,T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.,磺脲类适用对象,适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭,磺脲类的禁忌证,1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类的不良反应,低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者体重增加其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等这些反应均非常罕见,中国2型糖尿病防治指南 2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3.,磺脲类用法,用法餐前给药普通制剂：餐前30分钟缓释制剂：早餐时从小剂量开始逐渐增加剂量谨慎的调整剂量,中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书,格列本脲,第二代磺脲类的第一个品种降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖体重中度增加；从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按需要缓慢调整剂量,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803.,格列吡嗪,短效制剂，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.,格列吡嗪控释片,降糖作用与速效格列吡嗪相似与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717.,格列齐特,中长效制剂服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20小时低血糖同其他磺脲类每日2次，每日剂量范围约80320mg,杜建玲等.实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54.吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南 2007.,格列齐特缓释片,长效制剂首次剂量30mg格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时低血糖发生率同其他磺脲类每日一次，每日剂量范围30120mg,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列喹酮,短效制剂作用弱95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超过180mg,吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,格列美脲,长效降糖药与格列本脲的降糖效果相当口服后2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小时仍然存在低血糖发生率低于格列本脲每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日14mg整片吞服体外研究发现具有胰腺外作用,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,消渴丸,成分：中药+优降糖10粒中含有优降糖2.5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同格列苯脲,磺脲类药物失效,磺脲类药物原发性失效 定义大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制,磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率5%10%原因细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,磺脲类药物失效,大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素,继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约5%10%,联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用机制,非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用不同之处为：与细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.,非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点,口服吸收快，作用快，作用时间短餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用,中国2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537.,非磺脲类促泌剂-格列奈类临床适应证及用法,同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）用药原则：餐前即刻服用服药灵活，进餐服药，不进餐不服药,产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类不良反应及禁忌证,不良反应：低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,非磺脲类促泌剂-格列奈类种类,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,瑞格列奈,口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左右，46小时后作用基本消失降糖效果与磺脲类相当低血糖少主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9.中国2型糖尿病防治指南 2007.产品说明书,那格列奈,口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5小时，给药后2小时恢复基础水平降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈低血糖发生少主要通过肾脏排泄每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约120360mg,金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7.中国2型糖尿病防治指南 2007.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9.,产品说明书潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200中国2型糖尿病防治指南2007,+偶见，+少见，+较常见，+很常见,二甲双胍的作用机制,双胍类药物作用机制,叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.,减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌,双胍类药物的种类,苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药,二甲双胍,二甲双胍适应证,为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1c下降12可单用或联合其他药物1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情糖耐量低减（IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.,二甲双胍治疗的禁忌证,肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.4mg/dl 或者肌酐清除率 6.5%*饮食锻炼+OHA联合治疗 / 胰岛素,如果诊断时HbA1 9% 饮食锻炼+OHA联合 / 胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼+单一OHA,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5%的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 7%时应启动胰岛素难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无诱因体重下降，应尽早应用胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2007,2型糖尿病治疗流程图,基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗使用方法：继续口服药，联合中效或长效睡前注射起始剂量0.2U/kg根据空腹血糖调整用量，每3-4天调整一次，每次1-4U直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,中国2型糖尿病防治指南2007,常用基础胰岛素的特性,Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，停用促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天使用方法：起始剂量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前根据空腹血糖、早、晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，每次1-4U，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2007,常用预混胰岛素的特性,产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007 Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）,在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，每次1-4U直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2007,如患者需要进行强化治疗时应转三级医院,特殊情况下的胰岛素应用,新诊断的2型糖尿病伴有明显高血