高血压的优化联合治疗.ppt

1、高血压的优化联合治疗 -降压达标与靶器官保护的必由之路,泸州医学院附属医院心内科 范 忠 才,什么是高血压？,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。 如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧,血压测定-诊所血压,标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3； 患者至少休息5分钟 坐位，裸露右上臂（老人，DM，应测立位血压） 听诊器量肘窝肱动脉处 柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP 间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg

2、，则再测，取3次均值。,血压测定-动态血压,符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。 正常值参考标准：夜间比白昼低10%15% 24h平均130/80mmHg 白昼平均135/85mmHg 夜间平均125/75mmHg 优点： 诊断白大衣性高血压 诊断发作性高血压或低血压 判断高血压的严重程度 了解血压变异性和血压昼夜节律 指导降压治疗和评价降压药物疗效,动态血压监测的价值,诊断白大衣高血压 判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律） 指导降压治疗和评价疗效 诊断发作性高血压,血压测定-家庭自测血压,优点： 避免白大衣效应 提高患者治疗依从性，增强主动性 仪器： 推荐国际认证的上臂式电子血压计

3、 血压标准： 正常高限-平均值135/85mmHg,972,000,000人,200,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2006年卫生部中国心血管病报告,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,全球高血压流行趋势 (2000 to 2025),Lancet. 2005;365:217223,脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120-139mmHg比 120mmHg 者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg肾脏疾病

4、危险减少25%,高血压的危害,脑,脑腔隙性梗死 脑梗塞 脑出血 高血压脑病,动脉瘤,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,人口异质性P = 0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35) +10 mmHg:+24%缺血卒中,+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) +10 mmHg: +53 %缺血卒中,人口异质性P = 0.0002,澳洲,亚洲,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35) +10 mmHg:+20%出血卒中,+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76) +10 mmHg:+70%出血卒中,Mean

5、 usual SBP (mmHgl),收缩压与致死及非致死出血性卒中,血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大,心 脏,周围血管阻力 心肌细胞肥大 儿茶酚胺 心室壁肥厚 高心病心力衰竭 AT 心室腔扩大 长期高血压 脂质在动脉内膜下沉积 冠状动脉粥样硬化,心脏中早期改变,正常血管,进展 (Progression),动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型,Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,逆转？ （REVERSAL),高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状,正常肾脏,视网膜,视网膜小动脉 痉挛、硬化 视网膜出血、渗出,微小的血压差异显著的心血管获益,治

6、疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,降压治疗的血压目标,病人目标血压（mmHg） 普通高血压 140/90 如能耐受，需更低 糖尿病 130/80 高危、极高危 130/80 （卒中、肾病、心梗、蛋白尿） 老年人140/ 90如能耐受，需更低 高值血压高危者 130/ 80,令人不满的治疗现状,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75未达标,2006年中国心血管病报告,据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有

7、2亿高血压患者,Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017 Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins,012345678910,首年处方后年数,第1年后，持续使用 抗高血压药物的百分率（ % ）,男性 女性,社区药房记录的回顾性、队列研究 （ 19922002，N=2,325 ）,第1年后接受治疗的患者中约50%在未来两年内终止治疗,抗高血压治疗的依从性差,0,20,40,60,80,100,39%的患者在10年中连续治疗 22%的患者则会间断的治疗 39%

8、的患者始终放弃治疗,2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治疗的关键,Treat to goal！,联合治疗 血压达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,高血压的易患因素,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,血糖升高,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定,血压不达标的原因（药物方面）,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统 盐敏感、体液容量系统 交感神经兴奋性 胰岛素抵抗 机体的代偿机制（抗降压能力） 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%-60%,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2

9、004. 32(4)：291-294,中、重度高血压患者超过70%,AASKMAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Rena

10、l Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,主要权威高血压指南对联合治疗的观点,1) 血压达标：大多需2种或以上降压药，如血压超20

11、/10mmHg以上，初始用2种降压药联合（JNC 9） 2) 小剂量联合，药物间治疗作用协同或相加，其不良反应相抵或至少不重叠或相加（中国高血压指南2010）,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786,联合治疗 血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,联合治疗的选择,ACE抑制剂,CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,降压治疗的益处

12、,脑卒中发生率 35%-40% 心肌梗死 20%-25% 心力衰竭 50% 1期高血压伴有其他危险因素患者，持续10年SBP降低10mmHg, 每治疗10例能预防1例死亡。 美国JNC-7报告,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,降压治疗的现代观点,使血压控制在目标值 逆转靶器官损害 降低血黏度 抑制血小板聚集 维持适当的脑血流量 纠正血糖、血脂、血尿酸异常及胰岛素抵抗,降压药物：,1. 利尿剂 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 引达帕胺（寿比山） 钠催离 特点：有效，安全，价廉，小剂量

13、，耐受性好 降低收缩压作用大于舒张压, 影响糖，脂，钾，尿酸代谢， 最适宜人群：心衰，老年，收缩性高血压,降压药物：,2. 受体阻滞剂心得安 倍他乐克 阿替洛尔（氨酰心安） 比索洛尔 特点：可降中风与心衰 可减少心肌梗死与猝死， 低肾素同样有效,降压药物：,3. 钙拮抗剂 硝苯地平 络活喜 拜新同 波依定 佩尔地平 尼群地平,钙拮抗剂（长效二氢吡啶类，如拜新同，等）,有效，安全，中性（无代谢副作用） 不引起反射性交感激活 不引起体位性低血压 无中枢及代谢（糖、脂、电介质）不良作用 极少有水、钠潴留 伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选 老年，高血压，ISH, 动脉粥样斑块 冠心病，动脉粥样硬化

14、,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,降压药物：,4. ACEI 卡托普利（开博通） 蒙诺，瑞泰， 达爽 苯那普利（洛丁新） 一平舒，雅施达， 依那普利 5. AT II受体拮抗剂 科素亚，代文,6. 受体阻滞剂,哌唑嗪， 高特灵，多沙唑嗪116mg,降压药物,药物 适应症 禁忌症限制应用不良反应 利尿剂 心衰 痛风 血脂异常 血钾血钙 收缩性 妊娠性功能 老年 骨质疏松 BB 劳累性心绞痛 哮喘正在发作 高TG 支气管痉挛 心梗 后 II-IIIAVBI 型DM抑制心功能 快速心律失常 体力劳动性功能 青光眼抑郁症 心衰 周围血管病 左室肥厚慢阻肺,降

15、压药物,药物 适应症 禁忌症限制应用不良反应 ACEI心 衰血K咳嗽 左室肥厚 妊娠肾功水肿 心梗 后双侧肾A狭窄血K 微量蛋白尿 DM肾病 周围血管病 ATII拮抗剂同ACEI,降压药物,药物 适应症 禁忌症 限制应用 不良反应 钙拮抗剂 心绞痛 心衰 水肿 周围血管病 AVB（非二氢类）头痛 收缩性 老年 潮红 糖耐量减低 心率 妊娠 左室肥厚 肾功能损害 受体阻滞剂前列腺肥大 心衰体位性低血压 糖耐量降低 血脂异常 嗜铬细胞瘤,“个体化”治疗观念,随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入了解,针对降压药的药效学和药理学特点所确立的“个体化”治疗观念占据了优势。 1 年轻人、心率快或高肾素

16、型者，可选用受体阻 滞剂或ACEI； 2 老年人、低肾素型、盐敏感者、有水钠潴留倾 向，选用利尿剂或钙通道阻滞剂； 3 合并冠心病者，选用受体阻滞剂和钙通道阻滞 剂 ； 4 合并糖尿病、肾功能不全时，选用ACEI或ARB及CCB。,优化降压方案的要求,早期、平稳、持久达标 机制互补，协同降压 兼容性好，适于更多病人 不良反应互相抵消或降低 更强器官保护和减少事件,高血压合并左室肥厚: ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB 高血压合并房颤: ARB/ACEI+-受体阻滞剂 高血压合并心衰: 利尿剂+-受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病: -受体阻滞剂+ CCB + AC

17、EI 高血压合并心梗: ACEI/ARB +-受体阻滞剂 高血压合并心率快: -受体阻滞剂+ CCB 高血压合并代谢综合症: CCB + ACEI,适合不同病人的联合降压方案（1）,高血压肾病: ACEI+ARB+CCB 高血压合并脑中风: CCB+利尿药,CCB+ACEI, ACEI/ARB+利尿药 高血压合并糖尿病或动脉硬化: ACEI/ARB + CCB 单纯收缩期高血压: 长效CCB+利尿药 急进型高血压: CCB+ACEI/-B+利尿药 难治性高血压: 利尿药+CCB+ ACEI +-B 必要时加-B+醛固酮拮抗药,适合不同病人的联合降压方案（2）,特殊人群的降压治疗,特点 胰岛素抵

18、抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压 肾脏损害 治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选 ACEI或/和ARB、钙拮抗剂 必要时 加小剂量利尿剂、-阻滞剂,糖尿病,半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH) 部分由中年原发性高血压发展而来(混合型) 老年人高血压TOD及ACC较多 老年人压力感受器敏感性,血压调节能力 血压波动大,易产生体位性低血压,老年人高血压,特殊人群的降压治疗,特点,治疗,首选 利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺) 钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂) 次选 ACEI(ARBs)或阻滞剂,诊断 超声(敏感4倍) X线 心电图(X线1/2) 治疗 ACEI CCBs 利尿剂 阻滞剂,左室肥厚,特殊人群的降压治疗,具有发