新生儿脑损伤的亚低温治疗

1、新生儿脑损伤的亚低温治疗,合肥市第一人民医院儿科 许平,新生儿HIE国内外治疗现状,全球6大亚低温RCT研究临床资料,18-24月龄死亡和严重伤残联合发生率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,18-24月龄病死率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,18-24月龄严重伤残发生率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,亚低温治疗HIE不良反应分析,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,低温组与对照组67岁神经发育结局,Shankaran S，et al. NICHD Neonatal R

2、esearch Network N Engl J Med 2012;366:2085-92.,低温组与对照组MRI发现Bonifacio SI ，et al. J Pediatr 2011;158:360-5,低温组的分水岭和基底核/丘脑损伤程度较轻，和较多的正常MRI发现。 治疗性低温可降低基底核/丘脑损伤（RI，0.29，95CI 0.100.81，P.01） 和中到重度脑损伤的发生率（OR 0.16，95% CI 0.05-0.52，P = .002）。,新生儿HIE循证治疗指南推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE,复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点实验室，等. 中国循证儿科杂志，201

3、1，6：327339,11,维持适当脑血流灌注,维持适当血糖水平,维持适当通气和氧合,控制惊厥,适量限制入液量控制脑水肿,亚低温治疗中重度HIE,足月儿HIE循证治疗指南推荐意见 中国循证儿科杂志，2011，6：324,HIE,2010年美国儿科学会和心脏协会对新生儿复苏后低温疗法推荐,对36孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度HIE 患儿，建议采用低温治疗。,开始亚低温治疗的时间,评 估,ATP缺失 原发能量衰竭,原发性神经元死亡 (坏死),ATP耗竭 继发能量 衰竭,引起损伤因素： 氧自由基 兴奋性神经递质,凋亡,细胞水肿,继发性神经元死亡,亚低温神经保护机制原发和继发神经元死亡,HI损

4、伤,再灌注 氧合恢复,亚低温的神经保护机制,降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢率降低7% 降低细胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨基酸、炎症介质） 抗细胞凋亡:亚低温可减少新生鼠神经前体细胞凋亡，并增加其向神经元分化,亚低温促进神经前体细胞的新生,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-633,亚低温促进新生细胞分化至神经元 减少其分化至胶质细胞,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-92,亚低温减少脑白质损伤 促进少突胶质细胞

5、分化成熟,*,*,MBP,*,*,Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,:-,HI后亚低温干预促进轴突的髓鞘化,*,*,Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI：10.1195/000346324,亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖 促进神经营养因子GDNF表达,*,*,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357,亚低温疗法的神经保护机制小结,亚低温疗效的决定因素,亚低温治疗的开始时间时间窗 亚低温治疗持续时间疗程 亚低温治

6、疗的降温幅度 亚低温治疗的降温方式头部、全身,亚低温治疗“时间窗”及疗程,缺氧缺血 /窒息,营救性治疗的机会,原发性神 经原死亡,迟发性神 经原死亡,细胞毒机制,细胞死亡事件,1 hour,6 hours,3 days,潜 伏 期,亚低温治疗HIE的入选条件,生后6h内 胎龄36周，体重 2500g 脐动脉血气分析pH7.0，或剩余碱（BE）-16mmol/L，或生后1分钟Apgar评分3分并持续到5分钟仍然5分 生后6h内出现脑病的临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或EEG明显异常,连续低电压,爆发抑制,平 台,癫痫样活动,亚低温疗法的降温程度：3334 ,温度越低，对

7、脑损伤保护作用越好, 对机体各脏器的影响越大 脑保护和副作用之间存在清楚的界限温度 采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应,低温对各脏器功能影响,心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、QT间期延长、室性心律失常，降低心输出量和低血压 肺功能：减少肺表面活性物质产生，增加肺血管阻力、引起肺动脉高压、肺出血 血液系统： 体温下降1，血粘滞度上升2，引起凝血病、血栓形成 血小板减少、贫血和DIC 胃肠道：胃肠道动力障碍、NEC 免疫、神经内分泌：败血症 肾功能损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、低钾、低血糖,降温方法,选择性头部降温 全身降温 选择性头部轻度全身降温,鼻咽,鼓膜,直肠,理想的低温设

8、置,迅速诱导低温到设定的体核温度 在设定持续时间（72h）内维持体核温度恒定于目标温度范围之内 缓慢复温，控制复温速度在设定范围(0.20.5/h) 使用简便，尽可能减少护理需要，不干扰患儿，不引起寒战 成本-效益分析：护理和消耗品费用 安全报警系统，不受环境温度影响,亚低温治疗禁忌症,初始振幅整合脑电图（aEEG）监测正常 存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在21 、13或18-三体等染色体异常 颅脑创伤或中、重度颅内出血 全身性先天性病毒或细菌感染 临床有自发性出血倾向或PLT50*109/l,亚低温治疗-降温前,安静、空气新鲜的单间，保持室温2224

9、，湿度50%60% 专人护理，体温探头贴于患儿右侧肝区，调控体温在35左右 准备好各种抢救器械，如：心电监护仪，吸痰器，呼吸机，抢救车等随时准备抢救,亚低温治疗-降温前,关闭远红外辐射式抢救台电源 除去新生儿身体部位一切可能的加温设施 监测心电、氧饱和度、血压和体温，aEEG监测脑功能 建立动、静脉通路 完善治疗前检查：常规ECG，血常规，CRP，血气分析，乳酸，电解质，血糖，肝肾功能，凝血功能，头颅B超。,亚低温治疗-降温,患儿置于远红外辐射台上， 特制的冰帽置于患儿头部， 采用循环水冷却法进行选择性头部降温 直至体温降至355时开启体部保暖 头部采用覆盖铝箔的塑料板反射热量。,亚低温治疗-

10、降温,温度探头放置于患儿直肠部。依据直肠温度，冰帽温度可以在520自动调节。鼻咽部温度维持在340士02，直肠温度维持在345以上，必要时予以远红外加温,亚低温治疗-降温,新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态 新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，1-2小时达到亚低温治疗的目标温度（33.534 ） 特别提示 直肠温度降至可接受温度范围的最低限度（33 ）时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维持体温,亚低温治疗-维持,远红外保暖时，肤温控制设定在35355，肤温探头放置于腹部 在保暖的同时要保证亚低温的温度要求患儿给予持续的肛温监测，以了解

11、患儿体温波动情况，一般体温在355左右。,亚低温治疗-维持,连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度: 开始每15 min记录1 次，直至达到目标温度后1 h，然后每2 h 记录1 次 监测新生儿体温低于或高于目标温度1以上或新生儿出现烦躁、颤抖等应通知主治医生 每4 h 检查新生儿皮肤1 次，每2 h 变动1 次体位 冰毯或冰帽应保持干燥 测定血气的化验单应标注当时新生儿的体温 亚低温治疗期间，根据临床需要可继续给予其他对症支持治疗措施,亚低温治疗-维持,每小时监测体温1次，在4小时内将体温降至3235左右，维持72小时 如果体温持续高于35.5，及时查找原因 如果体温持续下降，难以维持，往往提示患儿

12、病情严重，预后极差，应立即报告医师积极抢救。,亚低温治疗监测指标,肛温监测 sP02监测 呼吸监测 每1h测血压一次 观察患儿的面色、反应、末梢循环情况 24h的出入液量,亚低温治疗-神经系统监护,神经系统症状和体征是观察 HIBD 病情发展和转归的重要指证。观察患儿意识、反应、四肢肌张力情况及有无抽搐 ,做好详细记录和对症处理。,亚低温治疗-循环系统监护,低温可使新生儿的心率减慢 , 血压降低。温度降低过深易引起心血管功能紊乱 ,出现心律失常 ,严重者可因室颤而死亡。 患儿需保持安静 ,减少搬动 ,换尿布时忌过度抬高臀部 ,以免发生颅内压改变。,亚低温治疗-呼吸系统监护,低温致呼吸减慢、换气

13、量和潮气量下降 ,咳嗽反射、吞咽反射减弱。需监测呼吸频率、节律的变化 ,及时清除呼吸道分泌物 ,预防肺部感染。,亚低温治疗-消化系统监护,窒息后体内血流重新分布 ,易引起消化道缺血缺氧 ,故亚低温治疗患儿应延迟哺乳 ,给予静脉营养 ,24h 均匀输入。观察腹部体征和消化道症状变化。 忌用冰盐水洗胃 ,因冰盐水会使胃黏膜血流量减少而加重黏膜损害 4 。,Lu W Y ,Rhoney D H ,Boling W B , et al . A review of stress ulcer pro-phylaxia in the neurosurgical intensive care unit J .

14、 Neurosurgery ,1997 ,41 :416424,亚低温治疗-泌尿系统监护,新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害。 初步研究表明 :选择性头部降温对肾功能损害并未加重 5 。有待今后大样本临床对照观察、试验。 周文浩,邵肖梅,张旭东,等.选择性头部降温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价J.中华儿科杂志,2001,39( 4):198201,亚低温治疗-维持,保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及痰液，给氧，必要时气管插管使用呼吸机维持呼吸，严密观察呼吸频率，节律，方式的改变，做好血气分析，为诊断治疗提供可靠依据。,亚低温治疗-维持氧气的吸入,根据患儿缺氧情况，可给予鼻导

15、管吸氧或头罩吸氧，如缺氧严重，可考虑气管插管及机械辅助通气，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,亚低温治疗-维持,亚低温治疗中，一般不提倡喂奶，但少数患儿有哭吵，可会给予安慰奶嘴，患儿很快会安静。患儿可能出现烦躁等表现，不提倡预防性使用镇静剂，以免引起体温、血压过度下降。如果患儿热卡不够，应给予静脉高营养摄人。,亚低温治疗-建立静脉通道,亚低温治疗的同时，会使用多巴胺加多巴酚丁胺静脉维持，且有少数患儿使用静脉高营养治疗。这些药物对静脉的刺激性很强，因此，应选择一些较粗的静脉进行留置针穿刺，24h维持。应用输液泵，控制输液速度。30耐n1h巡回观察一次，防止静脉外渗。如有外渗，应及时处理，可

16、局部进行湿热敷，或喜疗妥软膏外涂并局部按摩因亚低温治疗一般要72h，应选择好部位，通常以四肢及腋下，不宜选择头皮静脉，选用留置针穿刺时，消毒与封管时应按要求规范操作。 保持患儿安静，避免刺激，减少干扰和哭闹，各种操作，护理集中进行，动作轻柔。 如患儿烦躁不安，遵医嘱予以苯巴比妥10mgkg q12h镇静，降低脑代谢率，改善脑血流灌注，保护脑组织。,亚低温治疗-加强皮肤护理,定时翻身，12h翻身1次，减少皮肤受压，防止局部冻伤及压疮的发生。观察皮肤颜色和弹性，注意有无出血点，瘀血，瘀斑的改变，严防并发症发生。严格无菌操作，减少穿刺，防止皮肤破损，预防感染。,保证足够的水分和营养的供给,禁食的患儿

17、静脉营养均匀输入，开奶后注意患儿吸允吞咽情况，观察呕吐及腹部情况。 营养支持：根据患儿病情及早经口或经鼻饲管喂养，逐渐增加奶量，注意防止呕吐及误吸的发生；给予患儿静脉营养支持，采用静脉留置针输液泵持续泵入10 ml/h。,亚低温治疗-预防感染,做好基础护理，防止并发症。每日擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，垫单有污染，随时更换。脐部消毒12次日，做好口腔护理，每日23次。,亚低温治疗复温方法,自然复温法: 关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温 人工复温法: 设定鼻咽部温度或直肠温度为每2 h升高0. 5,亚低温治疗复温,复温宜缓慢，时间5h，保证体温不高于05h。避免快速复温引起的低血压，如低血容量休克、反跳性高血钾、凝血功能障碍等。 复温的过程中仍须肛温监测。复温期间每小时记录1 次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至36. 5 体温恢复正常后，须q4h测体温。,亚低温治疗复温后,仍须观察患儿生命体症的变化：