石化公司HSE体系用表汇编

1、中国*公司 发布200 - - 实施200 - - 发布HSE记录表式汇编中国*公司记录表式发布令*公司编制的记录是HSEMS有效运行的重要依据，为体现HSE管理手册提供充分的客观证据，现予以发布。*公司希望全体员工，认真按照记录控制程序的有关要求，正确使用记录，客观公正地再现*公司HSEMS的运行状况。*公司重申：由于管道工程建设和运行过程中使用的生产表格是完全按照石油行业规定的表格执行的，不同的行业有不同的记录表格要求。因此，*公司编制的HSE记录表式目录中，不包括生产记录的表式，但被选用的生产记录作为反映*公司HSEMS有效运行的有效证据，也应执行记录控制程序的有关规定和要求。总经理：

2、日期： 年 月 日HSE记录表式目录序号记录编号记录名称实施日期备注1JL1.1-01 HSE承诺评审记录表2JL2.1-01 HSE方针、目标适应性评审表3JL3.1-01 HSE管理、监督人员登记表4JL3.3-02管理人员考核记录表5JL3.3-03 员工能力评价记录表6JL3.4-01HSE培训计划表7JL3.4-02员工培训记录表8JL3.4-03 岗位培训及资格认证登记表9JL3.4-04外委培训申请表10JL3.5-01 工程承包商HSE资格审查表11JL3.5-02合格承包商名录12JL3.6-01 HSE信息交流记录表13JL3.7-01收文登记表14JL3.7-02文件发放

3、审批表15JL3.7-03发文登记表16JL3.7-04文件更改单17JL3.7-05 文件更改记录表18JL3.7-06文件借阅申请表19JL3.7-07文件借阅/复制登记表20JL3.7-08作废文件销毁登记表21JL3.7-09受控文件清单22JL4.1-01危险源调查表23JL4.1-02环境因素调查表24JL4.1-03危险源重要性评价表25JL4.1-04环境因素重要性评价表26JL4.1-05 重要危险源清单HSE记录标式目录序号记录编号记录名称实施日期备注27JL4.1-06重要环境因素清单28JL4.2-01适用法律和其他要求清单29JL4.3-01风险削减措施一览表30JL

4、4.3-02风险削减措施31JL5.1-01工程建设项目“三同时”竣工验收表32JL5.1-02设备验收交付单33JL5.1-03设备台帐34JL5.1-04特种设备登记表35JL5.1-05HSE设施检查记录表36JL5.1-06设备维修委托单37JL5.1-07设备维修验收单38JL5.1-08设备保养和维修记录39JL5.1-09设备事故报告表40JL5.2-01HSE重要控制点清单41JL5.3-01供应商评审表42JL5.3-02合格供应商名录43JL5.3-03物资采购计划表44JL5.3-04采购产品检验原始记录45JL5.4-01岗位调动登记表46JL5.4-02变更申请审批表

5、47JL5.5-01事故、灾害险情记录表48JL5.4-01岗位调动登记表49JL5.4-02变更申请审批表50JL5.5-01事故、灾害险情记录表51JL5.4-02变更申请审批表52JL5.5-01事故、灾害险情记录表HSE记录标式目录序号记录编号记录名称实施日期备注53JL5.5-02应急演练报告表54JL6.1-01HSE监测计划表55JL6.1-02HSEMS运行检查记录表56JL6.1-04监测仪器、设备台帐57JL6.1-04监视和测量装置周期检定计划58JL6.2-01记录归档登记表59JL6.2-02记录处理登记表60JL6.2-03HSE记录清单61JL6.3-01不符合报

6、告单62JL6.3-02HSE检查整改通知单63JL6.3-03HSE检查整改反馈单64JL6.4-01事故快报65JL6.4-02职工伤亡事故登记表66JL6.4-03交通事故登记表67JL6.4-04火灾事故登记表68JL7.1-01年度内部审核计划69JL7.1-02内部审核（ ）次会议签到表70JL7.1-03内部审核检查清单和记录表71JL7.1-04内部审核报告72JL7.2-01管理评审计划表73JL7.2-02管理评审（ ）会议签到表74JL7.2-03管理评审会议记录表75JL7.2-04管理评审报告HSE承诺评审记录表 JL1.1 - 01 企业承诺内容（拟订）：评审内容：

7、 1）法律适应性2）资源保证条件3）技术适应性4）可行性评审意见： （公章） （签字） 年 月 日填表人： 填表日期： 年 月 日HSE方针、目标适应性评价表JL2.1 - 01 HSE方针、目标（拟订）：评价内容：a)法律适应性 b)资源保证条件 c)技术适应性 d)可行性评价部门意见：（公章）（签字） 年 月 日填表人： 填表日期： 年 月 日HSE管理、监督人员登记表JL3.1-01单位名称单位人数年度序号姓 名性别出生年月职务职称学历从事工作HSE培训情况取得资质备注填表人： 日期： 年 月 日管理技术人员能力评价考核记录表编号：JL 3.301 被评价人姓名岗位评价时间个人总结：员工

8、评议意见：综合评价结论： 评价负责人（签字）： 年 月 日操作人员能力评价记录表JL3.302被评价人姓名岗位评价时间理论考试情况：实际操作和应急反应能力：综合评价结论： 评价负责人（签字）： 年 月 日HSE培训计划表 JL3.401办班名称培训对象培训内容培训人数培训日期培训学时办班形式备注审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：员工培训记录表 JL3.402组织学习部 门学习时间学习地点学习形式参加学习人员学习内容学习效果填表人： 填表时间： 年 月 日外委培训学员申请表 JL3.404姓名性 别出生年月工种（职务）申请外出学习理由学习形式去何单位学习培训金额学习起止时间学 习 科

9、目 及 成 绩科 目成 绩公司教育部门意见：(公章) 年 月 日公司领导意见：签字： 年 月 日备注：填表人： 填表时间： 年 月 日工程承包商HSE资格审查表JL3.5-01承包商名称承包工程项目名称承包商所在地承包商法人代表持有资质证 件承包商HSE主要管理手段审查内容管理情况好中差有（合格）无（不合格）HSE管理工作概况前三年HSE业绩HSE标书HSE设施、设备状况HSE教育培训重要HSE管理人员资力HSE管理部门调查考核后意见： （公章） 年 月 日合同管理部门意见： （公章） 年 月 日领导审批意见： （签字） 年 月 日HSE信息交流记录表 JL3.6-01 序号接收时间信息内容简

10、介记录人信息处理结果反馈时间接收单位/人文件发放审批表 JL3.702编制部门/人员文件和资料名称编 号受控状态发放理由及范围：发放部门意见： 发放部门（人）： 年 月 日审批意见： 审批人： 年 月 日文件更改单JL3.7-04 编号：申请部门申请日期更改文件名称文件编号原版号新版号更改情况少量更改全面更改废止更改依据：更改前内容：更改后内容：评审意见：日期： 年 月 日管理者代表意见：日期： 年 月 日审批意见：日期： 年 月 日文件更改记录表JL3.705文件名称文件编号修改次数页码章节原文内容更改后文件内容批准： 更改部门：日期： 日期：文件借阅登记表JL3.706 文件借阅部门借阅文

11、件名称编号借阅人审批人借阅时间归还时间经办人文件借阅、复制申请表 JL3.707文件（资料）名称申请部门/人员编号借阅复制理由份数复制人审批意见： 审批人：年 月 日取件人 （份） 年 月 日经手人 （份） 年 月 日作废文件销毁登记表JL3.7-08序号文件号文件名称版号收回单位及时间销毁文件份数批准人销 毁经办人销毁日期受控文件清单JL3.6-9序号文件编号文 件 名 称受控号控制部门份数审核： 编制： 日期:危险源调查表JL4.1-01序号活动、产品或服务危险源危害和影响目前状况改进建议审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：环境因素调查表JL4.1-02序号活动、产品或服务环境因素

12、环境影响目前状况改进建议审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：环境因素清单JL4.1-04工艺过程或作业地点序号活动、产品或服务环境因素（明确污染因子/物质/组分）环境影响水体大气土壤员工安全健康资源生态其他审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：危险源重要性评价表JL4.1-03工艺过程或作业地点序号活动、产品或服务危险源危害和影响风险等级是否重要审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：环境因素重要性评价表JL4.1-04工艺过程或作业地点序号活动、产品或服务环境因素（明确污染因子/物质/组分）环境影响是否符合法律法规是否重要水体大气土壤员工安全健康资源生态其他审核： 批准：

13、制表：日期： 日期： 日期：重要危险源清单JL4.1-07序号活动、产品或服务重要危险源危害和影响管理计划目标指标控制/应急 审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：重要环境因素清单JL4.1-08序号活动、产品或服务重要环境因素危害和影响管理计划目标指标控制/应急 审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：风险削减措施一览表JL4.3-01序号目标指标方法措施执行部门负责人费用计划（万元）启动日期完成日期填报人： 日期： 年 月 日风险削减措施 JL4.3-02编号：目标指标方法措施步骤计划安排负责部门/人员相关部门/人员启动日期完成日期计划完成情况检查人检查日期123 审核： 批准：

14、 编制：日期： 日期： 日期： 工程建设项目“三同时”竣工验收表JL5.1 01建设单位主管部门项目名称项目性质计划批准单位施工单位总投资（万元）HSE项目投资（万元）使用原材料及主要产品消防设施安全通道电气线路架设通风情况照明情况降温、防寒设施噪声控制设施通风排毒设施消烟除尘设施污水治理设施固体废弃物处理设施其他HSE设施：地方管理部门审批意见签字：（公章） 年 月 日验收小组意见签字：（公章） 年 月 日设备验收交付单 JL5.1-02设备名称出厂编号规格型号价 格生产厂家进厂日期主要技术参数：随机附件及数量：随机资料：设施验收结论：参加验收人员：备注： 使用单位签字： 日期： 设备部门签

15、字： 日期：HSE设施完整性检查表被检查单位： JL5.105设施名称使用地点用 途投用时间性能状况检查人检查时间填表人： 日期： 年 月 日 设备事故报表JL5.1-09设备名称设备编号规格型号使用单位设备原值设备净值事故发生时间发生地点责任人事故发生经过及损坏情况（可另附详细事故报告）：事故原因分析：（公章）： 年 月 日事故单位处理意见：（公章）： 年 月 日主管部门意见：（公章）： 年 月 日公司设备管理委员会意见：（公章）： 年 月 日备注：设备整修委托单JL5.1-06设备名称送修日期设备型号接车日期自编号预计维修费用进厂情况修保项目质量保证验收标准其他协议委托单位：委托人：年 月

16、 日承修单位：承修人：年 月 日送修单位：送修人：年 月 日设备维修验收单JL5.1-07设备名称送修日期设备型号接车日期自编号维修费用验收情况主要更换配件质量保证验收标准其他协议接收单位：接收人：年 月 日承修单位：承修人：年 月 日设备部门：监修人：年 月 日HSE重要控制点清单JL5.2-01序号活动控制点控制方法责任部门批准： 审核： 编制：日期： 日期： 日期：供应商评审表 JL5.301供应商名称负责人联系地址联系电话评审人员评审日期拟购材料名称评审记录资质、信誉情况： 批量、质量保证能力：材质、试验提供证明情况：服务质量履约情况：材料价格：HSE管理部门意见： 签名： 年 月 日

17、部门意见： 签名： 年 月 日领导审批意见： （签字） 年 月 日合格供应商名录 JL5.302序号供方名称联系人联系电话单位地址供应物资名称规格型号批准： 审核： 制表： 日期： 日期： 日期：物资采购计划表 JL5.303序号物资名称规格型号单位数量单价合计金额质量要求供货日期备注批准： 审核： 制表： 日期： 日期： 日期：采购产品检验原始记录 JL5.3-04供方名称到货日期产品名称规格型号生产厂家执行标准生产日期有效期限质量检验情况： 检验人： 年 月 日是否需要外委试验是否合格取样人： 年 月 日 材料员： 保管员：岗位调动登记表JL5.401姓名职务/职称原岗位新岗位调动时间能力

18、评价结论培训情况备注审核： 批准： 制表：日期： 日期： 日期：变更申请审批表 JL5.402 编号：变更项目：变更原因：提出日期：相关方：变更依据：变更方案（可附页）：原审批单位、部门、领导意见：事故、灾害险情记录表JL5.5-01 信息提供时间 年 月 日 时 分至 时 分信息提供单位信息提供人险情发生地点险情信息内容：收集发送单位收集发送人信息发送时间 年 月 日 时 分至 时 分信息发送提要信息接收单位与信息接收人备 注应急演练报告JL5.5-02 编号：演练项目： 日期： 时间： 时 分演练类型：（在项目后打）1.消防 2.防洪 3.塌方 4.机械事故 5.溺水 6.交通事故7.食物中毒 8.其它演练记录指挥人员观测记录（在方框内打）是否警报系统是