冠心病病例模板

1、.入院记录姓名：张三 出生地：北京市性别：男 现住址：北京市海淀区年龄：71岁 职业：退休工作民族：汉族 入院日期：2012-04-2417:58婚姻状况：已婚 记录日期：2012-04-24过敏史：否认 病史陈述者：患者本人及家属主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后

2、病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmhg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmhg之间。既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认

3、哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其他家族性遗传病病史。体格检查t：36.7 p：97次/分 r：20次/分 bp：160/70mmhg患者老年男性，发育正常,

4、营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧

5、对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感。左右心界正常，精品.心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期

6、3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常，约3-5次/分，未闻及血管杂音。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度正常，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢轻度水肿。肢体感觉运动正常，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，hoffmann征、babinski征、oppenh

7、eim征，gordon征等病理反射未引出，脑膜刺激征如颈强直、kernig征、brudzinski征阴性。辅助检查心电图（2012-04-24，本院）示：窦性心律，心电轴不偏，左房肥大，st-t异常。心脏彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能正常。初步诊断: 冠心病 急性冠脉综合 二尖瓣关闭不全（轻中度） 心功能级 肺部感染高血压病3级（极高危）签名：精品.钟子期听懂了俞伯牙的琴音“巍巍乎若高山，荡荡乎若流水”,俞伯牙视其为知音。钟子期死后，面对江边一抔黄土，俞伯牙发出“此曲终兮不复弹，三尺瑶琴为君死”的感慨，摔琴而去，从此，高山流水，知音难觅。红楼

8、里，宝钗与黛玉皆爱宝玉，宝钗看重功名，常拿一些伦理纲常来压制他的不羁与顽劣，黛玉却从未提及这些，因她懂得他的心性，她说“ 你既为我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前缘虽是虚空一场，却怀金悼玉，梦萦千古，今日读来依然荡气回肠！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我们只愿结交那些心性相宜的人，统一的语言，相同的志趣，将彼此的心灵拉近，一份懂得，不言不语，却在默契里滋生。懂得，是两颗心的对望，潜生一种心灵感应，不发一言，便可知会。一声懂得，没有千言万语，却可以令人眸中含泪，心中蕴暖。这世间太多人情薄凉，你是否觉得，有一个真正懂你的人，是一种幸福与慰藉呢？茫茫人海，你不孤单，有人愿与你同运命，共风雨，如此，多好！风懂云的情怀，它，轻轻的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲，它，悄悄的绽放，梅骨愈加清奇；泉懂山的伟岸，它，静静的流淌，山林更为葱茂；雨懂花的心思，它，无声的洒落，花香尤为清绝杏花疏影小楼边，一腔笛韵委婉悠扬；山亭古寺四月间，深涧桃花兀自娇娆；暗香疏