第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿2

1、慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),LOGO,第一篇 呼吸系统疾病,具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性 可能伴有气道高反应,COPD定义,概述,常见呼吸系统疾病，是导致慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭的常见原因 发病关键是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症 气道阻塞和气流受限是最重要的病生改变,病 因,吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 社会经济地位,临床表现,起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时容易发病 慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。 咳痰：一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，并发感染

2、时痰液呈粘液脓性。 气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，逐渐加重，表现为活动耐量下降。 喘息或胸闷：一般是重度或急性发作时。 其它：疲乏、食欲下降、体重减轻等全身症状,体 征,早期无异常体征，疾病进展出现肺气肿体征。 视 诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快等。 触 诊：语音震颤减弱。 叩 诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界或肝浊音界下降。 听 诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者双肺可闻及干湿罗音。,级,严重程度分级,级,级,级,治疗,控制原发病 支气管扩张剂,抗胆碱药,B肾上腺素受体激动剂,茶碱,第一节 慢性支气管炎,概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 特征:反复咳嗽、咳

3、痰或伴有喘息的慢性过程。 患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%。 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。,病因和发病机制,尚未完全明确。 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。,吸烟 空气污染 感染 其他,病 理,吸烟者肺 正常人肺,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长。 1、咳嗽：慢性、长期、反复。 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。 3、喘息：部分病人出现。 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。,分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰。 2、喘息型：伴有喘

4、息。 分期： 1、急性发作期 2、慢性迁延期 3、临床缓解期,临床分型和分期,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段。 肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。 血常规检查：有感染或过敏时有意义。 痰检查：细菌培养有助于指导治疗。,并发症,阻塞性肺气肿 支气管肺炎 支气管扩张,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。,鉴别诊断,肺结核：结核中毒症状 支气管哮喘：起病年龄轻，个人史和过敏史

5、，发病季节性强，发作时喘息为主，两肺可闻及哮鸣音 支气管扩张：继发于儿童或青年期，反复咳嗽、大量脓痰和咯血 肺癌：40岁以上吸烟者，刺激性干咳，痰中带血 其他原因,治疗,急性发作期急慢性迁延期的治疗 抗感染：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等,祛痰止咳 盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等,解痉平喘 氨茶碱、沙丁胺醇、糖皮质激素等,缓解期的治疗,免疫调节 注射疫苗 预防感染等,第二节 阻塞性肺气肿,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终未气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,参与因素,肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气

6、管软骨破坏，支架作用丧失 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。,病理分类,全小叶型,小叶中央型,是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD。 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD。,慢性阻塞性肺疾病(COPD),病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如F

7、EV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常。 进一步发展,通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。 通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭。,临床表现,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。 体征： 1、早期不明显。 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断。 FEV1/FVC：评价气流受限指标。 FEV1占预计值%：评价严重程度。 吸入舒张剂后

8、FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆。 其他还有RV、TLC和RV/TLC。,影像学检查 心电图检查：低电压，但无诊断意义。 血气分析：判断呼吸衰竭。 血常规和痰检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,诊断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常,程度分级,并发症,自发性气胸：有时不易诊断。 慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。 慢性肺心病,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆。 支气管扩张症：轻症易混淆。 肺结核：影像学与痰菌检查。 肺癌：痰中带血时。 其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。,治 疗,诱因：如感染或气胸。 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。 控制性吸氧 糖皮质激素,急性加重期,高危因素：脱离。 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。 祛痰药