护理人际关系道德.ppt

1、护理人际关系 的道德,参见P45,上海交通大学护理学院 章惠英,Learning objective 掌握 广义护患关系的含义；萨斯荷伦德 医患关系模式；护患关系的道德实质； 患者的权利、护士的道德义务；护患、 医护、护际和护技人员的道德要求。 熟悉 护患关系道德与医疗质量的关系、实现 患者权利的条件。 了解 护患关系的发展历史、护患互动的积极 意义。,教学内容 一.概述 二.护患的权利与义务 三.护患关系的道德规范 四.医疗纠纷,第 一 节 概 述,一.概述 (一)护患关系的状况、发展趋势及其对策 (二)护患关系的含义 (三)护患关系特征 (四)护患关系模式 (五)良好护患关系具备的条件 (

2、六)搞好护患关系的重要性,案 例 一眼科医师给患者开了20支 5ml 的地塞米松,到门诊注射室注射。当护士准备给患者注射时，一看单子，说没打过这么大的剂量，大夫开错了，于是让患者回去问医师。患者不高兴地说：干吗要我去问？这是你的事，拿不准，自己问医师去，为什么让我们患者跑腿？ 讨论：护士、医生、患者的关系,场景1,某患者突然耳鸣，到医院诊治，从挂号、排队已用了3小时，等轮到他时，医生很简单问了一下病情，然后开了一张电测听单叫患者去做，待跑上跑下拿到测试曲线图，医生只说了一句“神经性耳鸣”，便开出一大串药方，患者鼓起勇气想请教什么是“神经性耳鸣”，如何康复，医生说两周后再来测，便叫下一位患者。,

3、场景2,小明在玩耍中不慎擦破了头皮，鲜血直流，家长急陪同前往某医院急诊。外科医生稍作检查后说：“回家观察。”家长问：“现在孩子叫头疼，是否要紧，能否请医生再作详细检查？”医生随手开了一张CT检察单，说：“去做CT，”于是继续低头看书。这样，这位医生前后只说了“8”个字。对此，孩子家长十分不满。,仁济医院在2001年所做的一份调查显示，4月到11月共有医疗投诉277例，其中投诉医疗质量的占77%，而70%的投诉是由于缺乏沟通、解释，医患双方的信息不对称，对疾病的不理解，非医疗技术导致。,天价医疗费,患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤于2005、5、16日入住哈医大二院干部病

4、房，最终因多脏器功能衰竭死亡，住院82天，医院共收取医疗费用138、9万元。（后查实：违规收费、伪造和涂改医疗文书、科室管理混乱、对患者家属投诉处置不力等问题）,红包和谐论,明目张胆收红包是不对的，但术后病人出于感激送红包，说明医患关系和谐。,医生受到威胁,医患关系怎么了？,一. 护患关系的状况、发展趋势及其对策 （一）当前医患关系日趋紧张 1、医疗纠纷增多，医务人员精神压力加重 2、医患信任危机，医务人员执业安全受到影响 3、医患矛盾与冲突困扰着医院(“医闹”现象严重),（二）对医（护）患关系紧张原因的分析 1、从客观而言 （1）患者的法律观念维权意识增强 （2）法律向弱势群体倾斜 （3）服

5、务目标与服务结果的差异 （4）基本医疗保障覆盖面窄，社会保障体系不 够完善,2、 从主观而言,（1）医护方面 a 医护的医疗观：单纯的生物医学观 b 医护的道德修养：不正之风 c 医护的服务态度,医患沟通不够:一不想沟 通；二不会沟通；三不便沟通；四不愿沟 通,（2）病人方面 a 不遵守就医道德 b 对医护人员不信任 c 对医疗保障和看病贵的不满情绪转移到医 护人员身上,3、深层次方面原因 （1）体制及政策导向上的问题：以往计划经济体制“先生产，后生活”片面发展模式忽视了人民群众对医疗卫生的基本需求，造成对卫生事业投入严重不足，医疗保障体制忽视了公正原则，照顾了少数人。忽视了公益性原则，经济化

6、倾向严重。 （2）“以药补医”的机制及医药费用增长过快，“看病贵，看病难”加大了医患关系紧张的原因。,政府、社会、个人卫生支出比较表,年 度,项 目,政府卫生 总费用 各占 比例,1980年 2003年 143.2 亿 6623.3 亿 政府支出36.2% 17.2% 社会支出42.6% 27.3% 个人支出21.2% 55.5%（60%）,说明 政府、社会 支出在下降； 个人支出急 剧上升。,（资料来自：卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”）,另据：1982年我国政府对卫生投入占国家卫生总费用比例 的39%，但到了2004年已经降低为17%（见2006.10.26健康报）,据卫生部卫生

7、经济研究所提供，政府给公立医院的财政补助有限，2003年全国医疗机构收入合计2866亿元，其中财政补助261.6亿元，仅占9.1% 据卫生部卫生统计资料：2003年全国5238家政府举办的综合医院，平均每所医院收入1718.3万元，医疗支出1996.1万元，亏损277.8万元，占医疗收入的16.2%；药品收入1621.7万元，药品支出1403.6万元，盈余218.1万元，占药品收入的13.4% -摘自2005年健康报,4、医（护）患矛盾反映经济矛盾 医患矛盾的根源在于经济利益的失衡； 医患矛盾不仅属于伦理道德或法律的范畴，从更基本的层面是属于经济范畴。,(1) 医药回扣是最大的医患利益冲突，加

8、大治理 医药商业贿赂； （2）保护医院、医务人员合法权益，逐步解决高 付出、低回报的矛盾； （3）建立有效的社会医疗保障体系，为大众逐步 解决看病贵问题。,（三）当今医（护）患关系发展趋势 （1）物化趋势 （2）经济化趋势 （3）多元化趋势 （4）法制化趋势,护患关系包括： 护理人员与患者的关系 护理人员与医师的关系 护理人员相互之间的关系 护理人员与医技人员之间的关系,#二.含义,#三.特征：是一种合同民事关系 医生是临床决策的主导者，护士是天使，患者是求救者，他们是同一战壕里的战友，共同的敌人是疾病。,#四、护患关系的模式,（一）美国学者罗伯特 M 维奇（Robett Veateh）提出三

9、种医患关系 A 纯技术模式 工程模式。医生充当一名纯科学家 角色，只管技术，不问其他 B 权威模式 教士模式。医生充当家长式的角色， 具有很大权威性 C 契约模式 医患双方责任与利益的约定,（二）布郎斯坦模式 A.传统模式 B.人道模式 （三） 萨斯、荷伦德模式-较通用 1976年萨斯、荷伦德医学道德问题发表 题医生病人关系的基本模型提出了三 种模式。 A. 主动-被动型(悠久历史的医患关系模式) B. 指导-合作型(现代医患关系的基础模式) C. 共同参与型(现代医患关系的发展模式),医（护）患关系,技术关系,非技术关系,主动 被动型,指导 合作型,共同 参与型,被动 主动型,道德关系,利益

10、关系,价值关系,法律关系,文化关系,情感关系,萨斯荷伦德医（护）患关系内容模式,(四）1980年，美国的谢黑史密斯Sheri Smith 提出护患关系三种模式： A 代理母亲模式对病人负全责 B 护士-技师模式 类似工程师模式，纯技 术模式 C *约定-临床医师模式双方权利、义务的 约定,#五.建立良好的医患关系应具备的条件： 1. 选择合理的护患关系模式。 2. 加强护患之间的心理和行为互动。 3. 正确履行护理人员的权力和义务。 4. 强调尊重患者应有的权力。,A 医疗卫生行业的特殊性,a 公益性 b 信息高度不对称性 c 风险随机性 d 消费量刚性 B 患者角色的特征 a 患病的不随意性

11、 b 弱势群体的地位（知识、信息的不占有） c 治疗的风险性 d 消费的不自主性,六.搞好护患关系的重要性,第二节 护患的权利与义务,主要内容 一.患者的权利和义务 二.护理人员的权利和义务 三.护患权利和义务的关系,一.患者的权利和义务,(一).患者权利问题的由来,关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期（“天赋人权”）。在此以前，病人只是同情和怜悯的对象。 1946年纽伦堡法典明确提出了病人的知情同意权。 1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。,1972年美国医院协会采纳了病人权利法案. 1981年第三十四届世界

12、医学会通过了病人权利宣言. 1986年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言中也提到了病人的权利。,“病人权利法案”（美国医院协会1972）,1病人有权利接受关怀和被尊重的照护。 2病人有权利从其医师获知有关自己的诊断、治疗以及预后情形，并且使用病人可以了解的字句。如果基于医学上的考虑，认为病人不宜知道上述消息，医师必须将此消息告诉病人的重要亲属。此外，病人也有权利知道其主治医师的全名。 3病人有权利在任何处置和或治疗前，获知有关的详情，在未经病人同意时，不可以妄予治疗，除非在紧急情况中。需要告诉病人的项目包括特定的手术和或治疗，有关的医疗上的重大危险，以及可能失去行动能力时期的长

13、短。此外，当治疗上有重要的改变，或当病人要求改变治疗时，病人就有权利得到正确的讯息。病人也有权利知道其处置和或治疗者的名字。,4病人有权利在法律允许的范围内，拒绝接受治疗，同时有权利被告知拒绝接受治疗的后果。 5.病人在其个人的治疗计划上，有权利要求隐私方面的关注。病例讨论会诊、检查和治疗，都是机密的且应该审慎地加以处理。与病人之治疗无直接关系者，必须取得病人同意才可以在场。 6病人有权利要求有关其治疗的所有容及记录，以机密方式处理。 7病人有权利要求医院在其能力范围内，对病人要求之服务做合理的反应。医院应依病况的紧急程度，对病人提供评估、服务及转院。只要医疗上允许，病人在被转送到另一机构前，

14、必须先得到有关转送的原因及其可能的其他选择的完整资料与说明。病人将转去的机构必须已先同意接受此位病人的转院。,8.只要与病人的治疗有关，病人即有权利知道医院与其他医疗及学术机构的关系。病人也有权利知道治疗他(她)的人彼此间存在的职业关系。 9如果医院计划从事对病人之治疗有影响的人体实验，病人有权利事先知道其详情，而且病人有权拒绝参加如此的研究计划。 10.病人有权利获得继续性的医疗照护。他(她)有权利知道可能的诊病时间、医师及地点。出院后，病人有权利要求医院提供一套联络办法，藉此，病人可获得在医疗上需要继续注意的事项。 11.不论病人付帐的情形如何，病人有权利核对其帐单，也有权利在帐单上获得适

15、当的说明。 12病人有权利知道医院的规则和规定。,Code of Health and Disability Services Consumers Rights(New Zealand),1.Right to be treated with respect 2.Right to freedom from discrimination,coercion,harassment,and exploitation 3.Right to dignity and independence 4.Right to services of an appropriate standard,5.Right to e

16、ffective communication 6.Right to be fully informed 7.Right to make an informed choice and give informed consent 8.Right to support 9.Right in respect of teaching or research 10.Right to complain,病人权利宣言（1981）,获得良好质量之医疗照护的权利 (Right to medical care of good quality) 自由选择医疗方式的权利 (Right to freedom of cho

17、ice) 自主决定的权利 (Right to self-determination) 获得个人病情信息的权利 (Right to information) 诊疗秘密被保守的权利 (Right to confidentiality) 获得卫生教育的权利 (Right to Health Education) 保有个人医疗尊严的权利 (Right to dignity) 获得宗教协助的权利 (Right to religious assistance),(二)患者的权利 定义:患者权利一般是指患者在患病 期间应有的权利和必须保障的 利益,2.患者权利所以日益受到关注，有一定的社会和 医疗卫生背景：

18、 1)人的权利意识、民主意识的增强，使患者权利 在诊疗过程中的地位得以确立 2)对人的本质有了进一步认识，人不仅具有生物 属性，更具有社会属性。每个人都希望得到社 会理解和尊重，尤其在患病期间表现十分突出 3)医学科学的进步及医药卫生知识的普及、医患 间医学知识的差距逐渐缩小。,4)人们对现代医学投入热切希望的同时，已意识 到医源性疾病所致的严重危害性。 5)随着社会的发展、文化物质水平的提高，人们 更重视自身的健康，选择能提供优质服务的医 院和信任的医务人员已成为现实，对医疗保健 服务提出了更高的要求。 6)人们对世界性的医患关系冷漠化、商品化感到 焦虑，医患关系的物化趋势造成相互间信任和

19、密切的关系发生变化 7)当前医疗保健体制改革中出现的医患之间各种 利益的冲突，使人们感到深思和不安。,医源性疾病的定义： 病人在诊治或预防疾病过程中，由于医学的某种原因。包括药物，诊疗措施，医护人员行为和言语以及由错误的医学理论或实验所导致的各种结果，引起了除原患疾病以外的另一种疾病。 药源性疾病在医源性疾病中占有重要的比重。其主要特点是：药物引起变态反应，药物引起付反应，药物引起“三致”作用。,2. 患者权利的基本内容 (1)基本医疗权（宪法第 45 条第一款） (2)疾病认知权 (3)知情同意权(医疗机构管理条例第 33 条) (4)保护隐私权 (5)监督医疗权 (6)免除一定的社会责任权

20、 (7)要求赔偿权(宪法第41条第3款 民法通则119 条),A .基本医疗权,基本医疗权是一项基本人权。它是指社会成员要求国家和政府给予基本医疗保障与医疗救济的权利。 对基本医疗权的承认已经成为文明国家的共识。 “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”（宪法第45条第1款）,对基本医疗权的两种误解,误解一：承认基本医疗权意味着国家负担社会成员的全部医疗服务。 误解二：承认基本医疗权意味着可以无偿的要求医疗机构满足社会成员的医疗需求。,基本医疗权的宏观保证,基本医疗权的实现

21、主要有赖于一个国家在医疗卫生方面的宏观保证。这包括： 制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合理分配。 发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。,基本医疗权的微观保证,在具体的医疗机构日常工作中，基本医疗权也有所反映。比如“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”（执业医师法第24条） “医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”（医疗机构管理条例第31条）,医疗机构如何对待无力支付费用的患者？,患者李某，40岁，患重症需要长期住院治疗，但他和他的家庭已无力支付以后的治疗费用。此时，医院该怎么办？,B.疾病认知

22、权,疾病认知权是指患者从医疗机构和医务人员处获得所患疾病的性质、严重程度治疗安排、病情预后情况等信息的权利。 告知的内容 语言和方式 无自主意识病人的告知（选择恰当的代理人,医生（医院）对病人的告知应做到：全面告知、通俗告知、精确告知、真实告知。,在中国，家人出于对危重病人心理上的保护经常把真实的病情给隐瞒了，不告诉病人，有些病人就是死了或许也不知道自己是得了什么病。 在一些西方国家，医生都会当面把真实病情第一时间告诉病人本人。,如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但是出于防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人

23、延迟告知。 医疗事故处理条例第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,案例讨论,患者桂子在家里不小心摔了一跤，后脑勺着地，感到有点头晕。一家大医院给她做了检查之后没发现异常，医生只说了一句“没事儿”就把她打发了。,案例讨论： 患者张某，男，18岁。因发热到医院就诊。医生测体温是39C，咽喉充血，白血球是18000/mm3，中性是70%，医生按感冒处理。因患者3天未退烧再来就诊，化验发现白血球中有极少数未成熟细胞，于是让患者3天后再做化验，家长问医生这是为什么？医生未回答。在家长的一

24、再要求下，医生才说：“不说吧你们老问，还说医生态度不好；说了怕你们受不了，我们考虑是白血病。” 听后，患者和家长惊恐不安，不知所措。 请问：医生该不该回答家属的问题？上述的回答有没有问题，为什么？,案例 伦理分析： 本案例涉及如何向病人告知坏消息，它提出了以下伦理问题： A.患者及家长有无了解化验结果的权利？ B.医生是否应告诉病人和家长上述情况？ C.医生怎样做才是道德的选择？ 1.患者及家长有权利了解化验结果，这是病人的基本权 利，无论从尊重患者的权利还是治疗的需要，医生告 知病人和家长有关疾病的信息是无可非议的。 2.当遇到不良信息时，是否对病人讲真话，这是一个值 得研究的问题。 3.医

25、生将化验结果以简单方式告诉患者和家属，致使他 们惊恐不安，精神上受到刺激，这样做法显然是不妥 当的。,C.知情同意权（Informed consent）,知情同意权是指患者在获得充分的信息告知和医学指导后决定如何行为的权利。 与疾病认知权的区别在于，知情同意权更加强调的是患者同意或拒绝的选择权利。 根据现代的法理精神，医生为患者实施治疗、尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法转化为实质上的合法要同时具备以下三个要件:（1）国家法律的许可和保障;（2）具有治疗目的;（3）患方的承诺。,患者知情同意权的“家属化”,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关

26、系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”（医疗机构管理条例第33条）,贯彻知情同意的目的是什么,误解1：要患者签署知情同意书是医院推脱责 任的防范之举。 知情同意是医生的责任 医生的告知是患者知情同意的前提，实现患者知情同意.需要注意的问题是：信息的告知要真实，信息的理解要正确，患者表示同意的能力，自由表示的同意。 医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗

27、原则所应承担的责任，也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。,误解2: 仅是一个签字的形式。 知情同意是具体的同意,知情同意重要的是告知患者应该知道和决定的内容. 误解3：患者知情同意权的贯彻应该帮助患者 解除医疗风险。 贯彻知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、特别是患者方面对将要采取的治疗及其风险有一个充分的了解，并在此基础上做出尽可能合理的选择。,案例讨论,2007年11月21日下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生(孕41周)命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的

28、医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。,为了让肖xx签署同意手术单，甚至医院的许多病人及家属都出来相劝，一名住院的病人当场表示：如果签字，立即奖励他一万元钱。 然而所有说服都毫无效果，肖xx自言自语道：“她（指妻子）只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，他开始放声大哭：“再观察观察吧”。 医生和其他病人百般劝服下不能打动他，肖xx竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”,为确认其精神没有异常，医院紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。 一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人

29、 一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。,在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖腹产手术 呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死亡。,讨论：病人家属决定权与医生决定权,在现行法律法规下（包括卫生部颁布的医疗机构管理条例和最高人民法院的医疗纠纷举证责任倒置的司法解释），没有家属签字而强行手术，出了问题一切责任在医务人员。 因此，医务人员不能“违法救人”而将自己置于被动局面。 为了规避医疗纠纷，医院现在要患者家属签署的同意书：手术同意书、输血同意书、

30、检查同意书、200元以上治疗项目同意书、自费药使用同意书、甚至有“手术中停电意外免责同意书”降低了医疗效率，并影响到医疗质量。,当孕妇来到医院时早已经过了预产期，且病情严重（重症肺炎、呼吸衰竭）。 这样的病人，适合剖腹产吗？麻醉师敢给她麻醉吗？做手术能下的了手术台吗？ 所以，医生的剖腹产决定实际上只对保住孩子的可能性增加一点。 病人应及时转入ICU，上呼吸机抢救了，而此医院数十名医生却对一位农民肖XX的不签字下足了功夫，不知轻重缓急，对病人的病情没有足够、全面的认识。 医院现在主要谈不签字的问题是否就是有意掩盖对孕妇的处理失当？ 肖XX这种不负责任的行为，直接导致其妻子因延误治疗死亡，已涉嫌过

31、失杀人,广州市中医院骨科主任医师张维指出，为了规避医疗纠纷，医院现在要患者家属签署的同意书五花八门：手术同意书、输血同意书、检查同意书、200元以上治疗项目同意书、自费药使用同意书、甚至有“手术中停电意外免责同意书”形形色色的“同意书”降低了医疗效率，并影响到医疗质量。例如，以前给股骨断裂的患者上螺丝钉、钢板固定后，一般建议患者一个月到一个半月后就下床锻炼了，但现在为了避免钢板断裂、移位造成医疗纠纷，很多医生会让患者在床上躺至少三个月，完全恢复了才准下床。,法律界人士反复强调：在现行法律法规下（包括卫生部颁布的医疗机构管理条例和最高人民法院的医疗纠纷举证责任倒置的司法解释），没有家属签字而强行

32、手术，出了问题一切责任在医务人员。因此，医务人员不能“违法救人”而将自己置于被动局面。 法律界人士表示，以上两条法规原意是保障患方利益，但现在成了医务人员自保的理由。,“在现行法律法规下，医生只能作出这样的选择。”广东省卫生厅副厅长廖新波说，医疗行政部门也无权命令医生去“违法救人”。 廖新波同时表示，法律法规过度强调患方的知情权和选择权，实际上已经严重侵犯了医生的专业自主权，最终危害患方利益。廖新波认为，病人要不要进行手术，医院最有发言权，同时也最有责任。但在医患关系比较紧张的前提下，手术签字制度有存在的必要。,“世界上没有哪个国家的医生如此丧失基本的专业自主权”。廖新波认为，在关系生死的问题

33、上，不给掌握专业知识的医生以充分的决定权，却将选择权交给完全是“门外汉”的家属，对患者来说既危险也不公平。 廖新波表示，解决问题的关键是要从根本上缓解医患矛盾，树立医院应有的形象，并让签字制度更合理、更人性化。,手术前，让病人家属签字，是充分保障病人、家属对病情和治疗方法的知情权，也是对义务人员随意行为的一种限制，而绝非推卸责任和规避风险。即使病人和家属签字后，如果医务人员存在过失，或因不规范行为致使病人受到伤害，病人或家属仍然有权利要求鉴定，并根据鉴定结果要求赔偿。,所以：我国现行的签字同意制度是符合知情同 意的原则，也符合国际惯例。 加强医患沟通。 完善签字制度。,如：上海长宁区中心医院明

34、确规定：医疗中，哪些内容必须和家属沟通，沟通不到位，要受处罚；沟通的效果，要听取病人意见。 另外，本市医院还设立了专门的医疗纠纷处理办公室，病人和家属投诉后，办公室负责核实；涉及到医疗问题，由医疗事故专家处理委员会讨论，根据核实和讨论结果答复患者。,案例 因履行告之不到位而担责,朱某64岁突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被急送社区服务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝其去上级医院住治疗。劝其无效，本人及家属执意输液后回家休息。不久，病情再发，当家人送其医院抢救时，终因病情过重，抢救无效死亡。 事后，家人以耽误治疗为由，把这家社区卫生服务站告上法院，医方很有把握拿出朱某及家人的签字，举证自己的医疗

35、行为并无过错，但法官认为患方的签字是对“患者坚决不同意入院，由此而产生的一切后果由患者承担“的认同，而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告知义务，故判决社区卫生服务站败诉。,D.保护隐私权,保护隐私权是指患者要求医方不得侵犯自身隐私的权利。 隐私：一个人不容许他人随意侵入的领域（身体距离/私人信息） 隐私范围的扩大：遗传信息 保护病人隐私的理由：尊重与自主/有利于治疗（效用） 隐私的侵犯：无意/有意/强迫 对爱滋病、遗传病、肿瘤、妇科疾病、精神病等患者特别注意保护隐私,案例讨论,教学医院里主任要巡病房，后面跟着10名医学生，主任没有告知女性病人，直接掀开被子，讲解女性生殖系

36、统的疾病。,2000年9月15日下午，22岁的未婚女青年到某医院做人工流产手术。值班医生让她到检查室脱衣服。没想到，躺到休息床上后，医生向外叫了一声：你们进来吧。20多名身穿白大褂的男男女女而入，令全身脱得只剩下一件短袖的病人，当场曲起下身，并要求医生让这些人出去。医生告诉她这些都是实习生，要求她躺好，一边触摸她的下身，一边向见习医生讲解各部位名称、早孕症状和检查程序等。,案例讨论,在医院的病房里，每一个病人的床头都挂一张卡，上记载姓名、年龄、患病名称等。一位二十多岁的未婚女病人患了某种疾病，作了手术，曾向护士提出不要将她想保密的病名和病情写在床头卡上，但护士以医院规定为理由，明明白白地把她的

37、病情写在床头卡上，病人表示不满。,案例讨论,“隐私”被定义为“不愿告人的或不愿公开的个人的事”。可在中国大大小小的医院里，这些“个人的事”很可能成为“公开的秘密”。而病人敢怒却不敢言。 1.公开病情 2.被迫接受异性医生的检查 3.被迫参加“医学观摩”,1.床头卡，不写病人的单位、职业、病情，写在病历里就够了。 2.“医学观摩”必须经过患者的同意。 3.在私密检查中，同性医患，最好是一医一患；异性医患，最好有第三者在场。 4.对病人的隐私问题需立法。,#3. 患者权利在诊疗过程中能否实现,主要有三点: 医务人员对患者权利的认识和尊重 患者自身的权利意识和文化背景 3.社会经济基础和文明程度,医

38、疗卫生 保障能力和医院管理水平等.,（三）患者的道德义务 保持和恢复健康的义务 积极配合诊治的义务 遵守各项规章制度的义务 支持医学科学研究的义务,案 例 患者孙某，女，40岁。因患潰疡性结肠炎入院治疗。临床上有一种治疗潰疡性结肠炎的新药，需要一部分患者做临床疗效实验。医生告诉患者自愿参加，但希望潰疡性结肠炎患者都参加。孙某原来不想参加这项实验，但抱着试一试的态度便参加了。用药一个星期之后，她自觉效果不好，便中途退出了实验。临床医生对她的做法很不满意。为此，她很苦恼，担心医生不会好好给她治疗。 试对医生的做法和态度的改变作伦理分析。,案例 伦理分析： 在临床进行新药观察实验是允许的，但要坚持患

39、者自愿参加的原则，因此，临床医生开始的做法是合乎伦理要求的。然而孙某中途退出实验而改变对她的态度，这是不应该的：首先医生违背了赫尔辛基宣言第一部分 “基本原则” 中第9条规定，即 “受实验者有权决定是否参加某项科研实验，也有权在任何时候退出实验。” 其次，医生违背了赫尔辛基宣言第二部分“医学科学研究工作结合专业性的管理”中的第四条规定，即 “病人对某项科学研究工作拒绝参加时，绝对不能使医生和病人之间的关系受到影响或妨碍。” 从而引起病人的担心，继而影响病人的治疗和康复。,二.护理人员的权利和义务,（一） 护理人员的主要权利 对患者的护理权 对特殊患者的隔离权 对特殊患者的干涉权 干涉权用于:1

40、. 当患者拒绝治疗时； 2. 人体实验性治疗时； 3. 提出不合理要求时； 4. 在认知疾病预后时； 5. 行为必须控制时。 4.维护个人正当利益的权利,案例分析,患者王X，男，28岁。因精神分裂症曾住院治疗，出院后不久，患者因服大量的安眠药一天一夜未醒而被父母送至医院急诊室。经急诊室医务人员两天两夜的抢救，患者仍处于昏迷状态。于是 ，急诊室医生告其家属采用肾透析也许能挽救患者的生命，但费用较高。病人父母听了医生的建议后拿不定主意。 此时医生面临着几种选择？并说明选择或不选择某种行为的理由,如何处理道德难题,医务人员根据以往的经验和专业知识巳判断该病 人没有任何抢救的希望，但病人家属由于不懂专

41、业， 仅凭表面现象认为病人仍有生还的希望，产生病人权 利方的要求与医务人员认知、判断和行使权利的矛盾 ，面对医患冲突，如何处理更符合道德、符合人性、 符合社会的共同利益,(1)首先医务人员应对病人生命状况及预后作出科学判断确认巳无抢救希望和意义 (2)将判断结果提交医疗小组(不是个人)讨论、核审，必要时应提交由医院组织的专家组核准 (3)在病人或监护人同意放弃抢救前，医务人员一方面仍要采取各种医疗措施积极抢救或维持病人的生命，减轻病人的痛苦,如何处理道德难题,（4）耐心细致地向病人家属说明情况，包括病人的病情性质、现状及预后。让其充分了解有关信息，争取他们的理解和支持，直到其允许(同意)才可放

42、弃抢救，或仅采用维持生命的医疗措施，以避免医疗资源的浪费 (5)在此过程中，需要医生的详细记录、拟放弃抢救的理由及客观指标记录，对病人家属介绍病情的记录和有关人员尤其是病人家属同意放弃抢救的文字契约.,如何处理道德难题,(6)在完成上述程序之后，医务人员仍需对病人的生命体征作最后的检查，在确认没有希望后才能放弃抢救 这些做法既是医疗要求，也是道德法规的要求，是处理医患的必要程序和手段，不仅包含对病人权利的尊重，对医学人道主义的遵从，也隐含着对医学功利主义的有条件的认可。这一程序还需要有关法规的确认和保护,如何处理道德难题,(二) 护理人员的主要道德义务(强调) 为患者尽职尽责的义务 为患者解除

43、痛苦的义务 为患者解释说明的义务 为患者保密的义务 对患者的义务与社会的义务是统一的.,三护患权利和 义务的关系,护患权利与义务是护患关系中的关键问题，在医疗实践中，医护人员与患者作为两个不同的社会角色都享有各自的权利和承担应尽的义务。 护患权利义务是统一的,良好的医疗效果需要护患双方共同努力。 作为医务工作者，我们更应当强调患者的权利和护理人员的义务。,第四节 护患关系的道德规范,主要内容 一.护患关系道德的实质 二.护患关系的道德规范： 护患之间的基本道德要求 护士之间的道德规范 医护之间的道德规范 护技之间的道德规范 护理工作者与社会公共关系道德规范,一.护患关系道德的实质 - 护患关系

44、是医疗实践中最基本、最重要的关系，重视护患关系、研究护患关系和维护患者的权利其实质是提高医疗质量。,二.护患关系的基本道德要求：2 (一) 同情与爱心 (二) 平等与合作 (三) 真诚与负责,护士相互之间的道德规范：2 彼此尊重，相互学习。 团结协作，密切配合。 明确分工，各司其职。 医护之间的道德规范：12 1)尊重与信任 2)平等与协作 3)制约与监督。,护技之间的道德规范： 相互尊重，通力合作。 以诚相待，相互体谅。,护理工作者与社会公共关系道德,护理工作者与社会公共关系的道德要求 （一）广泛服务，坚持公益 （二）热情主动，坚持原则,案例 医师小张与护士小李由于在一次交谈中发生摩擦，双方

45、各执己见，谁也不肯主动认错，日久天长，两人见面互不说话了，隔膜日益加深。一次正赶上他们两人值夜班，一名患者头痛剧烈，找到护士小李，小李打电话到医师办公室，简单地说明了情况，就在这边等医嘱，怎知医师小张不愿意和小李说话，将医嘱悄悄放下就走了。小李并未发现医嘱的存在，碍于面子，也不愿意去问小张，故也未执行医嘱，家属着急地大发雷霆，责怪医护人员不负责任。,案 例 目前,许多医院的护理人员在为住院患者进行护理服务时,习惯用床号称呼患者,如“3床打针”、“8床吃药”、“20床输液”等。患者对这种称呼很不适应，有的甚至认为喊床号如同叫犯人似的，听起来不舒服。南京市东南大学附属中大医院肿瘤可病房取消了叫床号

46、的做法，受到普遍好评。 请分析其中的伦理问题。,此案例表面上看属于语言包装、服务态度问题，但问题的实质是医护人员对患者的人格尊严和平等权利的态度问题.,第五节 医患纠纷,一.医 疗 纠 纷 种 类,医疗过失,非医疗过失,医疗 事故,差错,责任 事故,技术 事故,医疗服务质量 服务态度,一般 差错,严重 差错,法律责任 影响医患和谐,责任事故,某医院外科医师在急诊室值班，接诊一位因工伤右胸开放性外伤的患者，他以该院尚未开展胸外科技术为由，不予检查，未采取任何急救措施，在未包扎，未止血，未输血，未用任何药物的情况下，强行让患者转院治疗，患者终因失血过多，在转院途中不幸死亡。事后经鉴定患者系右胸壁第

47、四肋间动脉破裂出血过多死亡。该医院虽未开展胸外科手术，但止血的条件和输血的条件，急诊初步处理的条件是具备的，而值班师未进行任何处理。,技术事故,某毕业不久的医生，在一次农村巡回医疗的过程中，发现一患子宫颈癌的妇女急需治疗，于是在既不具备手术条件，又没有上级医生指导，自己也从未做过此类手术的情况下，盲目地给病人做了盆腔清扫手术。术中竭尽全力，又生怕切除不干净而影响预后，便大刀阔斧地进行“扫荡”。术后病人无尿，救治无效死亡。经解剖证实，病人的双侧输尿管均被切除。,“医疗事故”的四个构成要件 医疗事故的主体是医疗机构及医务人员； 导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及

48、有关规章制度造成的； 过失行为结果造成了患者人身损害； 过失行为与后果之间存在因果关系。,二. 建立良好医患关系的意义,现代医学发展的需要 有利于发挥医疗部门的整体效应 有利于建立和谐的医患关系 有利于医务人员的培养与成才,1.应以护理道德为准绳 2.良好的素质(道德、心理、业务、身体素质） 3.沟通的重要性和沟通中应注意的技巧 4.良好的医疗操作技术 5.尊重病人的权利,三. 护患关系紧张因素的防范,一、护患交流沟通的基本原则 1、信任和尊重病人 2、开放式沟通 3、鼓励病人主动表达 4、情境控制,二、护患吸引 （一）概念 （二）护患吸引的因素 1、仪表吸引 2、相似性吸引 3、接近性吸引

49、4、需要互补需要,5、敬仰性吸引 6、熟习性吸引 7、男女异性吸引,护 患 交 流 沟 通 信 息 流 动,病 情 与 治 疗 信 息,医 技 与 保 健 信 息,风 险 与 预 防 信 息,费 用,人 文 、引 导,观 念 、情 感 等,法规、 政策、 制度、 伦理、 价值、 文化,主 诉、病 史 信 息,生 活、家 庭 信 息,个 性 心 理 信 息,诊 疗 选 择,信 任 配 合,护,患,医护沟通能力,患 者,实验信息 体检信息 问诊信息,临床思维（加工信息）,良性反馈,诊断（综合动态）,医（护）患沟通促进诊断机理,认知沟通 心灵沟通 情感沟通 医疗沟通 利益沟通,护方,患方,护患 沟通

50、融洽护患关系的机理,三.护患交流沟通的方式 1、沟通交流艺术 （1）视觉上的美感 （2）听觉上的亲切感 （3）内容上的新鲜感 （4）环镜上的舒适感,2、 言语沟通 （1） 语言 （2） 言语 （3） 沟通规范 （4） 反馈 （5） 语言治病（致病作用）,3、 非语言性沟通 动态提示 静态提示 （1） 副语言 （1）噪音 （音调、强调词、速度、流畅性) （2） 目光接触 （2）面容 （3） 面部表情 （3）衣着、打扮、 （4） 身体运动和姿势 发型 （5） 人际距离与朝向 （4）体格 （6） 接触（皮肤接触）,目光接触,目光接触多少反映听者喜欢程度 持续接触引起强烈情绪反应，这可以是消极的 转移

51、目光，提示内疚、恐惧和拒绝,面部表情,眉开眼笑高兴 喜上眉梢愉快 扬眉吐气舒畅 眉飞色舞兴奋、喜悦 蹙额锁眉忧愁 游目小顾焦虑 面色铁青愤怒 愁眉苦脸焦虑、忧愁,一个信息总效果 = 7%的词语 + 38%音调 + 55% 面部表情提倡“职业微笑”,人际距离与 朝 向,距离：俩人谈话距离取决于俩人关系密切程度 朝向：一般面对面，患者赌气时可背对背地诉说,接触（皮肤接触）：“皮肤饥饿”（得不到满足）,传递信息和强调要说的话 但较面部表情较粗糙 身体运动提供是情绪强度指征（如打架） 面部表情提示情绪本质,身体运动和姿势,4、 言语和非言语沟通的关系 （1） 言语和副语言的信息不一致，依据副语言信息如

52、“请 走”俗话：“听话听声，锣鼓听音” （2） 副语言和面部表情不一致时，主要依赖面部表情为依据 （3） 非语言信息比语言信息更真实： 微微一笑表示许诺；频频皱眉表示难于苟同； 俯手不言表示苦衷；耸动鼻子表示难忍，当患者以语言 行为掩饰真情时，医护人员应细心观察分析，帮助患者说出 真情。,5、医护人员的语言修养 （1）使用礼貌性语言 （2）使用安慰性语言 （3）使用治疗性语言 （4）使用暗示性语言 （5）使用体态性语言 （6）使用保护性语言,6、 沟通技巧 （1） 倾听 - 注视 - 反馈 （2） 善于问诊 解决问题的相互沟通 摄入性谈话 - 指导性集中 - 概括 - 解释 （3） 应用沉默

53、（4） 接受 （5） 澄清 （6） 必要的重复 （7）语言通俗易懂 （8）适当的打断和引导 （9）鼓励 （10）对焦 （11）总结,7 、信息交流标准 （1） 反馈 （2） 恰当 （3）高效率 （4）灵活性 (5) 理解 8 、影响沟通效果 (1) 改变话题 (2) 不恰当的保证 (3) 匆匆忙忙的结论、 (4) 不恰当运用词汇 (5) 超负荷地谈话,案 例 四： 患者赵某，女，49岁，机关干部，患乳腺纤维瘤住院等待 手术。入院后在同病室患乳房肿瘤已手术者的不良刺激下，茶饭不思，寝食难安，对自己将要进行的手术顾虑重重，张 护士适时地床边-,9、善于与各类患者交流沟通 （1）与“不适应者”交流

54、（2）与“不信任者”交流 （3）与“焦虑者”交流 （4）与“难对付者”交流 （5）与“悲哀者”交流,1、护患技术关系中被认为最能体现人权价值 的理想模式是 A、工程模式 B、护士技师模式 C、约定临床医师模式 D、代理母亲模式,C,一. 最佳选择题,二.多项选择题 1、建立良好的护理关系的重要意义是 A、完满完成医院护理任务 B、为病人提供优质服务 C、提高护理质量的重要条件D、护理道德对护士职业素质的必须要求,BCD,3.填充题 (1)护患关系的道德实质是 。 (2)现代医（护）患技术关系中的发展模式是 。提高医疗质量 共同合作型 4.名词解释 (1)广义护患关系 5.简述题 (1)简述患者的权利 (2)简述护患基本道德要求,案例分析,王太太58岁，因腹胀严重，无法进食，急诊入院求治，经检查诊断为腹部肿瘤，造成肠道阻塞，故医师建议做一结肠造瘘口，以利排泄。王太太曾于六个月前，因排便习惯改变，诊断为直肠癌入院，行切除手术。由腹膜上淋巴结之病理切片检查结果，证实肠癌已有转移现象。当时家属因担心病人无法承受罹患癌症的事实，要求医疗人员不要告诉病人。 王太太于直肠切除手术后，伤口复原良好，欣然出院疗养.家人虽曾私下寻访“癌症偏方”给王太太服用，均称该草药为术后补身之用。而今患者因肿瘤迅速长大，