临床心身问题.ppt

1、医 学 心 理 学 (medical psychology),临床心身问题（心身疾病）,第一节 临床疾病的心身问题,一、临床疾病的心身作用类型 心理因素直接影响躯体功能：心理应激（“我感到有压力”）会对其身体的心血管系统、神经内分泌系统和免疫系统产生影响。 心理因素间接影响躯体功能： “我感到有压力”，所以“我需要一支烟” ，吸烟这种行为会对呼吸系统、心血管系统、神经内分泌系统等的功能产生不良影响。 心理与躯体变化相伴出现：抑郁与溃疡病 躯体疾病伴随心理症状：癌症病人的焦虑、抑郁 躯体疾病过程结束后遗留心理问题：幻肢痛,第二节 心 身 疾 病,一、心身疾病的概念 狭义： 指心理社会因素在发病、

2、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。 广义： 指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。,图7-1 心身疾病示意图,二、躯体疾病的心理问题 在以往的心身疾病研究中，比较注重“心身”的联系。而实际上，躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应，即存在着“身心”的联系。“身心反应”不但影响病人的社会生活功能，又可以成为继发的躯体障碍的原因。,三、心身疾病发病机理 1心理动力理论： 2心理生理学理论：3学习理论：,1、心理动力理论： 这一理论强调潜意识心理冲突在各种心身疾病发生发展中的作用。 早期，A

3、lexander提出经典心身疾病：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进，局限性肠炎，类风湿性关节炎，原发性高血压及支气管哮喘。他认为个体特异的潜意识动力特征，决定了心理冲突引起特定的心身疾病。 后来的一些心理动力学学者修正这种理论。,2、心理生理学理论： 心理生理学关注：有哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。 其中心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径被认为是心理社会因素造成心身疾病的三项形态学意义上的心理生理中介机制。 心理生理学研究也重视不同种类的心理社会因素可能产生的不同心身反应过程。,3、学习理论： 行为学习理论认为，某些社会

4、环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。,四、心身疾病诊断要点,1.确定躯体症状。这种症状有明确的病理生理过程或器质性病变基础。 2.寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的联系。可能发现某些心理社会因素与疾病的发生发展和症状发作在时间上或逻辑上有密切联系。 3.排除躯体疾病和神经症的诊断。,六、心身疾病诊断程序,病史采集： 体格检查： 心理学检查： 综合分析：,1、病史采集：,除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料，

5、例如心理发展史、个性或行为特点、生活事件和社会支持程度等，从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。,2.心理学检查：,对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理学检查。,3.综合分析：,根据以上程序中收集的材料，结合心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。,七、心身疾病的治疗原则,心理干预目标 消除心理社会刺激因素： 消除心理学病因： 消除生物学症状 ： 心、身同治原则,一、与冠心病发病有关的心理社会因素 人格特征：A

6、型行为类型 心理应激（职业压力）：发达国家、都市化和工业化、城市居民、生活事件、脑力劳动者 情绪因素：焦虑、愤怒、恐惧、悲痛、惊喜 不良生活方式与不良行为：吸烟、酗酒、过度饮食导致肥胖、高脂肪/高盐饮食、运动不足等。 缺少社会支持,第三节 冠心病心身问题,二、冠心病病人常见的临床心理问题 应对策略问题 合理化 否认 情绪障碍 焦虑 抑郁 恐惧 敌对,行为问题 退化和依赖 习得性失助 生活质量下降 返家抑郁 自我梗塞 丧失生活乐趣,三、冠心病病人的心理行为干预 心理干预的目标是消除心理社会刺激因素，减轻心理应激，矫正A型行为，改善情绪状态，提高治疗遵从性和生活质量，帮助建立有效的社会支持体系，指

7、导改变不良行为。 运用认知行为疗法矫正A型行为 运用支持疗法帮助度过急性心肌梗塞的危机期 运用行为矫正疗法（如自我管理方法）帮助戒烟、戒酒、控制体重、增进体育锻炼 运用行为矫正疗法矫正依赖行为 应激管理干预（运用认知重建、放松训练等）,第四节 癌症心身问题,一、心理社会因素与癌症的发生和发展 癌倾向人格假说：Temoshok1977年提出“C型人格特征”， C型人格特征（压抑、屈服、克制）的人其癌症发病率较高，高出对照组3倍以上。 丧失假说：经历严重的负性生活事件丧失，通过心身中介机制引起内分泌、免疫系统的改变导致癌症的发生。,心理神经免疫学机制：心理社会因素对癌症的影响是通过神经内分泌及免疫

8、调节来实现的。如当机体产生应激时,可以引起免疫功能下调,特别是淋巴细胞增殖能力的下降,NK细胞数目及毒性的下降,进而影响癌症的发生发展。 B. Stoll（1982）对大量文献进行元分析后指出，具有以下心理行为特点的癌症病人，其平均生存期明显延长：第一，能始终抱有希望和信心；第二，能及时表达或发泄自己的负性情绪；第三，能积极开展有意义的和有快乐感的活动；第四，能与周围人保持密切联系。,二、癌症病人的临床心理问题,（一）癌症病人的心理反应变化的四个阶段 休克-恐惧期 否认-怀疑期 愤怒-沮丧期 接受-适应期 但大多进入慢性的抑郁和痛苦之中,（二）癌症病人的常见心理问题 焦虑 否认 愤怒 抑郁 孤

9、独 多疑 情感压制 适应障碍,三、癌症病人的心理行为干预,干预的目标是帮助患者：接受患癌症的现实，积极面对，积极治疗；改变对癌症的不良认知；减少负性情绪；改变不良行为或生活方式；减少心理应激；减少疼痛和躯体不适症状；获得更多社会支持；等等。,支持疗法 松弛疗法、音乐疗法、催眠疗法 认知疗法 行为疗法（正强化法、示范疗法等） 想象疗法 应对指导 应激管理 集体心理治疗,Fawzy FI（1994）的实验研究：以黑色素肿瘤病人为研究对象，探讨集体心理行为干预的即时效应和长期效应。 对照组病人没有参与任何形式的教育、心理行为干预，干预组病人参与了集体心理行为干预。干预小组由710位病人组成，每周进行

10、一个半小时干预，共历时6周，6个月以后再进行2次干预。 具体的干预手段包括了以下几种：健康教育；应激管理 ；疾病相关应对技能提高：这是一种着眼于问题解决作为消除应激、提高应对能力的方法。通过10个情景，20张图片（每一情景一张积极图片、一张消极图片）学习问题解决的方法，练习问题解决的方法，结合实际使用这些方法来解决自己的问题。这10个情景包括了孤独、独处、害怕、恐惧、医患关系、躯体形象变化、性接触、沟通、社会疏远、抑郁。 心理支持。 结果：在干预结束时及6个月后，干预组病人比对照组更多地使用有效的应对策略(即主动-积极、主动-表达、主动-依赖、认知-积极和注意分散)；干预组病人比对照组在生活质

11、量上显著提高 ；干预组病人比对照组在免疫功能上更好。而且，干预组病人的5年生存率 显著高于对照组。,第五节 失 眠,失眠的类型 失眠原因 失眠的治疗,一、失眠的类型,(1) 入睡困难型：这类失眠受心理因素的影响较明显，临床上多见于有重要生活事件者如考试或神经症患者。 (2) 保持睡眠困难型：这类失眠表现为夜间易觉醒，或觉醒后不能再入睡。从睡眠实验室研究中发现，这类失眠者在一夜中的觉醒时间达1525%，而睡眠正常者只占5%，多见于具有紧张个性心理特征的人。 (3) 早醒型：多见于抑郁症患者。,二、失眠原因,(1) 心理因素：是失眠的主要原因。 社会生活压力：消极的特质应对倾向 对失眠本身的心理压

12、力： 个人的不良自我暗示： (2) 环境与行为因素： (3 )疾病和药物因素的影响：,三、失眠的治疗, 药物治疗： 养成良好的习惯： 心理治疗： 认知疗法：帮助患者调整认识态度，减轻心理压力，避免产生不良的自我暗示，减轻紧张、焦虑和不安，促使其保持愉快的情绪。暗示疗法：安慰剂的应用，对暗示性高的轻度失眠者可有良好效果。放松训练、行为疗法。 生物反馈治疗。 限制睡眠治疗：国外有报导用剥夺睡眠的方法治疗抑郁症患者的情绪和失眠。,第六节 疼 痛,一、疼痛概述 1、疼痛是临床各科病人最常见的主诉 2、疼痛是一种心理生理现象：同样的损伤，不同的人所感受的疼痛体验不同；一些焦虑症、抑郁症伴发各种各样的疼痛

13、而无任何躯体性原因，还有幻肢痛更是不存在疾病器官的疼痛。 3、疼痛是一种感觉，一种知觉，一种情绪（有三方面反应）,二、 心理社会因素对疼痛的影响,1社会学习：疼痛从某种意义上与社会学习过程有关。 2认知和理解：对痛刺激的含义理解不同，可以产生不同的疼痛体验。 Beecher 在第二次世界大战时曾对重伤兵进行观察，这些伤兵只有1/3诉说非常疼痛，要求使用吗啡；可是研究有类似伤势的平民却发现，有4/5感到有剧烈疼痛，要求注射吗啡。 3注意：当注意高度集中于某一点时，其它方面包括疼痛即会处于抑制状态。 4情绪状态：焦虑和抑郁常引起痛阈降低，这意味着疼痛更容易出现，更剧烈。,5人格特征：自尊心强的人常常表现出较高的疼痛耐受性，具有疑病、抑郁、癔病、紧张、容易焦虑等人格特征的人，对疼痛更敏感。 6暗示：暗示对痛觉影响很大，安慰剂止痛是最好的例证。外科手术后的疼痛35%可被安慰剂止痛，而吗啡也能使75%的手术后患者疼痛缓解。Wolbb让病人进行自我暗示，心想“我不感到痛”时，痛阈上升7%20%。 7. 文化、宗教、信仰等因素,三、慢性疼痛与疼痛的干预, 认知行为治疗技术：常常包括知识教育；放松训练（渐进性肌肉放松训练或者自生训练）；疼痛管理训练（想象训练与注意转移训练）；以及纠正不良的想法或者认知观念;等等。 暗示技术：如使用安慰剂和自我暗示方法。 生物反馈技术：如借助于脉搏振幅生物反馈治疗