伤寒论小便不利辨析_杜志中

1、环球中医药 2008 年 11 月第 1 卷第 5 期 Global Traditional Chinese Medicine, Nov. 2008, Vol.1, No.521增加，扩张的小血管内挤满红细胞，引起血液停滞。3气滞血瘀为本病发病机理，治疗当以活血化瘀为法。医宗金鉴中的桃红四物汤，是中医传统活血化瘀经典方剂之一。赤芍清热散瘀止痛，当归补血活血，与川芎配伍，行而不伤正，瘀去新血生，桃仁活血化瘀，加强当归、川芎行瘀之功。红花活血止痛消肿，生地清热凉血，诸药合用，共奏活血化瘀散结之功。现代医学研究活血化瘀药能显著降低全血比黏度，血浆比黏度及血清比黏度，对血液流变学、微循环、血液凝固性、

2、免疫学、抑制病原微生物等诸方面产生影响。川芎、红花、当归能使血液黏稠度降低，红细胞电泳加快，聚集的血细胞解聚，加速血流，使微循环得以改善。桃仁、赤芍抑制免疫抗体产生。肛隐窝炎在肛门镜下可见肛窦及肛门瓣充血、水肿、糜烂，单纯口服药物或灌肠不能达到很好的治疗作用，需要两者合用，方能收到良好效果。参 考 文 献1 胡伯虎. 大肠肛门病治疗学M.北京：科学技术文献出版社，2001：295-298.2 国家中医药管理局.中医肛肠科病症诊断标准S,1995：131.3 阮成伟.对活血化瘀法治疗炎症的认识J.现代中西医结合杂志,2008,17(3)：354.（收稿日期：2008-09-20）（本文编辑：张磊

3、）伤寒论小便不利辨析杜志中摘要 伤寒论讨论小便不利的条文很多，内容颇为丰富，据统计，涉及小便不利条文共五十余条次，对其辨证分析也很详尽。本文对有关小便不利的条文，按病因分类结合脏腑、六经辨证方法，进行了病因病机及临床意义等方面的归纳讨论。关键词 伤寒论；小便不利中图分类号 R222.2文献标识码 A文章编号 1674-1749(2008)05-0021-031 小便不利的涵义伤寒论在讨论小便异常时除 “小便不利”外，尚有“欲小便不得”、“小便难”、“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已阴疼”、“苦里急”、“少腹里急或引阴中拘挛”等。根据 高等医药院校教材（五版）中医诊断学对小便不利的

4、解释：小便不利，是指排尿困难，尿量减少，甚则小便闭塞不通的症状。所以，小便不利应当包括：1、小便量的改变，表现为总量减少；2、便次的改变，表现为尿次的增多或减少；3、小便色、质的改变，表现为黄、赤、浊、石等；4、小便时伴随症状，如溺时疼痛、灼热、小腹拘急、滴沥滞涩或闭塞不通等,小便不利常见于水肿、癃闭、淋浊，外感热病热甚伤津等疾病的过程中。据此，本文论及小便不利就包括上述伤寒论小便异常所提及诸词。由于伤寒论主要是论述外感热病的辨证论治，所以其中热病伤津所致小便不利论述条文居多。2 小便不利辨析2.1津液耗伤本类证候多系误汗或发汗太过、误用火攻、吐、下及作者单位： 四川省旺苍县中医医院四川 旺苍

5、 628200邪热炽盛耗伤阴津、津液枯竭，化源匮乏，膀胱失充，无尿可下，其症候表现因其病因证候不同而各异，但溯其病史都有明显的津液耗伤过程或病变可察。风温误下证：（6 条注：本文条文号码以 1964 年成都中医学院主编伤寒论释义为准）风温之病，理应清热育阴之法救治，若反用攻下，已被汗伤的津液复为下伤，犹抱薪救火，以致邪热充斥，燎原莫制，化源告渴故致小便不利，津伤热炽，尚可致热盛动风。所以说 “若被下者，小便不利，直视失溲”，并进一步警告说： “一逆尚引日，再逆促命期”。太阳病阳虚漏汗证（21）： “太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。此即发汗不当，

6、过汗伤阳，阳虚不固遂漏不止，大量津液被耗，汗尿同源，汗出则尿少，加之汗愈漏而阳愈伤，而不能化气行水故小便难，此时当扶阳气散表邪，而不养津，阳复则表固，表固则汗止，汗止则津回。所以陆渊雷说： “津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡”。此外，关于本证的转归，90 条指出： “汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”。阳虚多汗，复汗则阴重伤，阴阳俱损，阳浮于上，液竭于下，上见心神失养神气浮越的22环球中医药 2008 年 11 月第 1 卷第 5 期 Global Traditional Chinese Medicine, Nov. 2008,

7、 Vol.1, No.5“恍惚心乱”，下则加重小便难，而见阴中涩滞之 “小便已阴疼”，成无已注云： “汗者心之液，汗家重发汗则心虚恍惚心乱；夺汗则无水，故小便已阴中疼”。津伤热炽便血证（86）： “淋家不可发汗，汗出必便血。”言素患淋病小便不利，下焦蕴热，津液素亏，误汗则阴愈伤热愈炽，热伤膀胱胞络，迫血妄行，不但淋沥涩痛不解，反致加重小便不利而出血。成无已注云： “膀胱里热则淋，反以汤药发汗，亡耗津液，增益客热，膀胱虚燥，必小便血。”火刼变证（113、114、205）：太阳病发汗当取 “漐漐微似有汗”，忌用火攻强汗，如误火仲景称之为 “火逆”。火逆之证，其变颇多，但总以亡耗津液为先。如 113

8、 条，“太阳病，反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，燥烦、必发谵语欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便鞕，小便当数而反不数及不多”，为误火后，火热入胃，渐至阴津枯竭，导致 “欲小便不得”，同时可见火热扰乱神明之见症。如患中风而误用火疗，仲景谓之为“邪风被火热.两阳相熏灼”（114），火邪肆虐，伤害脏腑，火毒下灼、阴津枯竭则小便难，上炎则鼻衄，熏灼肝胆则发黄。不仅三阳误火可致小便不利， “少阴病，咳而下利”之证（284）不分寒热依法治疗，反用火攻，强发其汗，津液耗伤亦可致小便不利、谵语，少阴本自下利，阴津本有不足，复发汗则从阳化热而成小便难。火逆之证病情危篤，欲知预后，当察小便，若 “

9、小便利者，其人可治”（114），说明津液之存亡为预后之关键，小便利虽为津伤但未尽亡。阳明中风，里实未成，下后伤津证（194）：阳明里实未成兼太阳之表禁用攻下， “若下之，则腹满，小便难也”。阳明本为热证，必有津伤，若腑实未成而攻下，引邪内陷，则津液更伤，邪气更甚，腹满加重而小便不利。本类证候的治疗，多辨证求因以治其本，消除导致津液损伤的原有病证，则小便不利而自愈，禁用通利之品再耗其津，所以仲景在 59 条中强调： “大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。这是治疗津伤小便不利的通则。 “勿治之”是示人不可更利小便以伤津，用药重在使 “阴阳自和”，津液复生。2.2水

10、蓄下焦导致本证，多由太阳表证未罢，外邪乘机循经深入膀胱之腑，以致膀胱气化不行，水气蓄留不得下行故小便不利，常见脉浮、发热、烦渴或渴欲饮水、水入即吐、小便不利、少腹里急或心下痞等，其中小便不利为本证之主症，辨证之关键，亦为区分膀胱蓄水与蓄血的要点，治法则以化气行水，主之以五苓散。74 条 “中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入即吐，名日水逆，五苓散主之。”为典型的太阳表里同病证，文中虽未言小便不利，它与 71 条病机、治法、方药相同，当属互文见义之法。由于水气内停、气不化津故 “渴欲饮水”，然已停之水较盛，上干胃腑，胃失和降，所饮之水拒而不受故饮入则吐，水蓄膀胱气化不行故小便不利，

11、为蓄水之重证，称为 “水逆”。此外，131 条以小便利否区分水饮停蓄的部位， “小便利”、 “心下悸”是饮停中焦； “小便少”、 “若里急”则为饮停下焦。128、129、130 三条则又以小便利否辨别蓄水与蓄血，太阳之邪深入下焦，邪热与瘀血相搏，由于其病在血而不在气，膀胱气化未受影响，故小便利、并见“如狂”、“发狂”神志症候及少腹满或鞕满。2.3枢机不利少阳主枢，其腑有二：三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行之道路；胆为中精之腑，胆腑清净则肝气条达三焦通利，水火气机升降自如。病及少阳则气机郁滞、枢机不利，三焦阻滞，水道不通，水气内停，气化失职亦可致小便不利。故治之以和解少阳为法，枢机利水道通

12、小便自利。如 98 条小柴胡汤证，其中小便不利虽非主症，“或小便不利”，但必为邪入少阳，三焦阻滞、水道不利所为。再如 110 条 “胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧”仲景为什么没有在这邪气弥漫的病证中加入通利小便之品，而主以和解少阳，重镇安神泻热的柴胡加龙骨牡蛎汤，其理亦在于此。此外，234 条三阳合病证之 “小便难”及至 “不尿”，亦为邪壅少阳，渐至三焦阻滞气机壅塞所致，属危篤重证，此时小便是判断疾病预后与转归的重要标志， “小便难”但未至 “不尿”，说明三焦尚有流通之机，故可图治； “若不尿，腹满加哕者”说明胃气已竭，三焦窒塞、气机失通，邪无出路，故仲景断为 “不治”之证。2.

13、4肝邪乘肺112 条指出： “伤寒发热，嗇嗇恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横、刺期门。”本条有倒装文法，即 “自汗出，小便利，其病欲解”、当接 “刺期门”后，是刺期门穴后病情向愈的象征。仲景用省文法暗示出 “肝乘肺”自当有小便不利，然小便不利的病机就在于木火刑金，津液被灼，肺失通调，水道不利，期门乃肝经之募穴，刺期门后能使肝邪得泄，肝复条达，肺金不受其侮，肺复肃降，水道通调，津液得下，毛窍得通，则小便利而汗出，其病即愈。2.5 中焦虚寒与湿邪阻滞太阴脾虚湿滞与阳明中寒均可致水湿之邪停滞，影响气化致小便不利，反之小便不利又可加重水湿停聚，阻碍脾运。辨证惟逐

14、其标本虚实，孰轻孰重不可截然划分。100条太阳病兼表误治证：脾阳素虚复感风寒，医者屡用攻下，更伤中阳，寒湿阻滞，肝胆疏泄失常，以致发黄，不能食，胁下满痛，小便难，此时当温阳散寒除湿，兼疏利肝胆，故仲景戒之曰： “与柴胡汤，后必下重。”28条桂枝去桂加茯苓白术汤证，其时 “小便不利”，“心下满微痛，”是辨别脾虚水停之关键，所以主之以茯苓、环球中医药 2008 年 11 月第 1 卷第 5 期 Global Traditional Chinese Medicine, Nov. 2008, Vol.1, No.523白术甘淡实脾，脾气健则湿气下趋，小便自利而愈。脾虚湿郁，小便不利可致发黄，若小便通利

15、，乃脾阳恢复，湿从小便去就不致发黄，所以发黄与否，当随小便利否为转移，临证可椐此而预测其转归与进退。正如 192 条云： “伤寒脉浮而缓，手足自温者，为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。”196 条 “阳明病，若中寒者，不能食，小便自利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏”，其小便不利，不能食乃胃阳素弱，中阳不健，转输失职，它是区别于阳明里实证的主症，同时也是预测大便鞕否，确定可攻与不可攻的重要指征，如 253 条说 “若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未成定鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之。”上述所论为因虚因寒而致中焦湿滞、健运失常为偏重，

16、表现为虚实错杂，以及由此而致之小便不利在临证辨治中的重要意义。以下再谈以水湿为主，偏重于实所致小便不利的病理及临床意义。湿热发黄证：由于湿热瘀结中焦，邪气不能下达，故小便黄而不利，其全身症状表现为 “阳黄”症，如 “身黄如橘子色”、“口渴”、“发热”、“头汗出”等，其治在于清利。仲景在主方茵陈蒿汤方后注云： “小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减、黄从小便去也。”可见小便不利不仅是黄疸主症、主因、也是观察治疗效果的主要指标。风湿留着肌肉、关节证（179、180）：其小便不利，身体烦疼不能转侧，骨节疼痛不能屈伸，仍然是由于三焦阻遏，气化不行，湿不能下趋，故其治疗用温经散寒、祛风除湿之桂枝附子

17、汤或甘草附子汤，通腠理、温阳气、行气血，风湿去而痛止便利。此外，394 条之牡蛎泽泻散证：乃以水气壅滞，气化失司、膀脱不泄、水气外溢所致之本虚标实证，虽言 “大病差后”，但以标为急，故全方均为排决逐水之剂，故方后谨嘱 “小便利、止后服”，此时小便不利则为水气病病情危篤之指征。2.6阴虚水热互结证见小便不利，心烦不得眠，口渴，舌红少苔，脉浮数或见发热，下利，咳呕等，其病机在于津伤或阴虚，水热互结下焦，所以用猪苓汤育阴清热利水。如 226 条阳明病下后津伤余热未尽水热互结证及 319 条少阴热化燥热伤津水热互结证。它们与五苓散证之水蓄下焦不同处在于病因病机不同：此为阴虚（津伤化燥）、水与热互结，彼

18、为表邪不解，膀胱气化不行，邪与水结，故治疗一重育阴利水，一重解表化气行水。2.7津液偏渗大肠即 306、307 之桃花汤证：证见下利不止，便脓血，腹痛，小便不利。其病机在于脾肾阳虚寒湿中阻，脉络不固、统摄无权，所以其症必与阳虚寒湿证同见，如便脓血而色晦暗或清冷浅淡，不臭而腥，腹痛绵绵喜温喜按，无明显里急后重及肛门灼热等，其小便不利乃下焦脾肾阳虚，门户不固，水液渗并大肠而为，所以治法重在温涩固下，利止则津液输布正常而小便自利。2.8阳虚水泛即 316、84 条之真武汤证：证见四肢沉重疼痛、下利、腹痛、小便不利或发热、心悸、头眩，身瞤动振振欲辟地。病机乃阳气虚衰、水气泛溢，故治疗以温阳化水，气化则水行，水行则小便通利。它与桃花汤证均为阳虚小便不利，但水湿所伤部位有别：此为水湿浸溢肌肤筋脉，彼为水湿渗并大肠，故一者温阳固涩，一者温阳化水。2.9少阴热化便血293 条云： “少阴病八九日，一身手足尽热，以热在膀胱，必便血也。”病机乃由阴转阳，病从热化，肾与膀胱相表里，脏热移腑，阳复太过，膀胱有