上消化道出血..ppt

1、消化道大出血,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,一. 概 述,临床特点,主要表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑粪症并有恶臭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 死亡率6%12%,一. 概 述,二、病 因,（一）上胃肠道的疾病,1. 食管的疾病,（1） 食管炎,（一）上胃肠道的疾病,（2）食管癌,1. 食管的疾病,（3）食管贲门粘膜撕裂症 Mallory-Weiss症,（一）上胃肠道的疾病,1. 食管的

2、疾病,2. 胃、十二指肠疾病,（1）胃溃疡 慢性反复发作 周期性发作 规律性疼痛 餐后1/2-2小时,（一）上胃肠道的疾病,（2）十二指肠球部溃疡 慢性反复性 周期性发作 规律性疼痛 饥饿时疼痛 进食缓解 午夜痛,（一）上胃肠道的疾病,2. 胃、十二指肠疾病,（3）急性胃粘膜病 病因 ：药物 急性应激状 胃镜：糜烂、出血,2. 胃、十二指肠疾病,（一）上胃肠道的疾病,（4）胃 癌 上腹痛 腹部肿块 全身情况 伴癌综合征,（一）上胃肠道的疾病,2. 胃、十二指肠疾病,（5）胃血管异常 胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病(杜氏病),（一）上胃肠道的疾病,2. 胃、十二指肠疾病,（二）门脉高

3、压引起食管、胃底静脉曲张,门脉压200mmH2O 食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病,胆道出血,胰腺疾病,动脉瘤,纵隔肿瘤或脓肿,（四）全身性疾病,血管性疾病,血液病,尿毒症,结缔组织病,急性感染,应激性溃疡,病因小结,引起上消化道出血常见原因： 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.应激性溃疡或出血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血 6.其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。,三、症状与体征,三、临床表现：,1. 呕血与黑粪： 呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血

4、） 咖啡色（正铁血红素） 黑粪: 日出血量超过50ml 暗红色 柏油样（硫化铁),2. 失血性周围循环衰竭：,轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。 重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至无尿。,三、临床表现：,3、发热：低热, 24小时之内，不超过 38.5，持续3-5天。 原因：血容量减少； 周围循环衰竭； 贫血； 血分解蛋白的吸收。,三、临床表现：,4、血象变化： 急性失血后贫血（大量出血）； 出血早期血象变化不明显； 组织液渗入血管内，血液稀释，出现贫血（正色素正细胞性）

5、 白细胞计数升高达1-2万，持续2-3天； 网织红细胞升高。,三、临床表现：,5、氮质血症： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使 血中尿素氮浓度增高, 称为肠性氮质血症。一般不超过 6.7mmol/L。 34天后降至正常。,三、临床表现：,症状小结,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕吐和黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血,四.特殊检查,胃管及三腔两囊管 胃镜 X线钡餐造影 选择性肠系膜动脉造影 核素扫描 B超 吞棉线试验,呕血/黑便,休克,上消化道出血？,病因诊断,上消化道以外因素,上消化道出血,出血量？,轻,中,重,治疗,出血停止？,停止,继续出血,呼吸道

6、出血,口鼻咽喉出血,食物,下消化道出血,反复呕血黑便,休克未改善,血Rt未改善,血BUN继续,五 诊 断,六、治 疗,六. 一般治疗,（一）一般急救措施,卧床 禁食 监测生命体征 观察呕血及黑粪情况 定期化验血象 心电监护,出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015） 中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥 重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,（ml）,（gL）

7、（次分）,（mmHg）,六. 一般治疗,（二） 积极补充血容量 输血指征 改变体位血压下降，心率加快； 收缩压低于90mmHg（基础血压下降25） Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25。 在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,（三） 止血措施,药物止血 气囊压迫止血 内镜止血 TIPS 外科手术,六. 治 疗,药物止血 血管加压素（垂体后叶素） 收缩内脏血管； 减少门脉血流；降低门脉压力 0.20.4Umin持续静点，血止后每12h减0.1Umin,六. 治 疗,不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。 处理：硝酸甘油含服或静点。,药物止血 生长抑素（善得定、奥曲肽）

8、 首次100ug静注，2550ugh持续静点，23天 凝血酶 立止血 云南白药,六. 治 疗,提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。 冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留30min后吸出，每12h重复1次。,六. 治 疗,三腔二囊管压迫止血,六. 治 疗,胃囊5070mmHg,食管囊3545mmHg,24h放气,无出血,有出血,24h拔管,继续加压,并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜坏死

9、、心律失常。,内镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。,六. 治 疗,手术治疗原则 消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。 胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术

10、。,六. 手术治疗,手术方式 消化性溃疡出血 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 超选择性迷走神经切断术 壁细胞迷走神经切断术 胃大部切除术 Billroth 吻合术 Billroth 吻合术 胃空肠R-Y吻合术,六. 手术治疗,手术方式 胃底食管静脉曲张破裂出血 断流术 分流术,六. 手术治疗,七、急救与护理,救治原则 一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。 积极补充血容量 止血措施 1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。 2）内镜治疗 3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg 4）手术治疗,七、急救与护理,护理要点： 严密观察病情： 出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。 止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。 心理护理和生活护理。 补液护理 做好抢救和手术准备,判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,呕心 下坠, 欲排大便 反胃 出血方式 呕