急性肾衰竭KEJIAN

1、急性肾衰竭,哈医大一院肾内一科 刘晓刚,主要内容,概述 病因和分类 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概述,定义 急性肾衰竭是指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征,病因和分类/分类,广义的急性肾衰竭 肾前性 肾性 肾后性 狭义的急性肾衰竭 急性肾小管坏死,病因和分类/病因,肾前性因素 1、有效循环血量减少 细胞外液大量丢失 a.出血：创伤、外科手术、消化道出血、产后大出血等 b.胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等 c.肾丢失：糖尿病、利尿剂使用不当、肾上腺皮质功能不全等 d.皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等 心输出量减少：

2、严重心力衰竭、心肌梗塞、严重心律失常、心包填塞 血管床容积扩张：败血症、过敏性休克、麻*醉、应用降压药物 2、肾血流动力学改变 前列腺素合成抑制剂：阿司匹林和其他NSAIDS 出球小A扩张：血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利 血管收缩药物：-肾上腺素制剂（如去甲肾上腺素） 肝肾综合征,急性肾小管坏死 持续肾缺血 肾中毒 1.外源性性肾毒物 a.抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、霉素、一代和二代头孢菌素 b.碘造影剂 c.重金属：汞、砷、铋、铅等 d.有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等 e.生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等 2.内源性肾毒物：血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐结晶等 肾小球或肾血管

3、疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、恶性小动脉肾硬化症 急性间质性病变 过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎,病因和分类/病因,肾后性因素 尿路阻塞：结石、肿瘤等，常为双侧阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等,病因和分类/病因,发病机制,肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成,病理学改变,临床表现,一、起始期 二、维持期 三、恢复期,临床表现/起始期,起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,临床表现/维持期,维持期 典型的为7-14天，长至4-6周 多

4、出现少尿，尿量400ml/d,临床表现/维持期,（一）全身并发症 消化系统 恶心、呕吐 呼吸系统 呼吸困难、憋气 循环系统 高血压、心力衰竭 神经系统 意识障碍、抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达70%,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.代谢性酸中毒,具有进行性、不易纠正的特点，可抑制心血管系统和CNS系统，并能促进高钾血症的发生,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 2.低钠血症（稀释性低钠血症） ARI患者发生水中毒的原因：少尿或无尿；机体分解代谢增强、内生水增加；摄入或输入液体过多。 水中毒使细胞外液呈低渗状态，水分向细胞内转移引起

5、细胞内水肿，严重时患者可出现心功能不全、脑水肿和肺水肿。,临床表现/维持期,（二）水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.高钾血症-少尿期最严重的并发症，主要死因之一,临床表现/维持期,（三）氮质血症 肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内堆积，使血中非蛋白质氮(nonprotein nitrogen,NPN)的含量显著升高(28.6mmol/L，相当于40mg/dl) ，称为氮质血症(azotemia)。 正常人血中有九种非蛋白含氮化合物，其中尿素、尿酸和肌酐必须通过肾排出体外。当肾功能不全时，这三种化合物特别是尿素和肌酐在血中浓度升高，故临床上常用血尿素氮和血

6、肌酐浓度作为氮质血症的指标。ARF少尿期一开始，血中NPN即明显增高，如合并感染、中毒、烧伤、创伤或摄入过多高蛋白饮食时，可加重氮质血症。,临床表现/恢复期,恢复期 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿3-5L 在多尿期早期，因GFR仍下降，因此仍存在氮质血症、酸中毒、高钾血症；后期尿量明显增多，可伴脱水、低钾和低钠,临床表现/恢复期,恢复期多尿的可能机制： 肾小管滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退，小管阻塞解除,实验室检查,（一）血液检查 轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐

7、平均增加 =44.2umol/L 血清钾=5.5mmol/L 血pH值7.35 血HCO3-20mmol/L,实验室检查,（二）尿液检查 尿蛋白1+2+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，20-60mmol/L,实验室检查,（三）影像学检查 尿路超声：对排除尿路梗阻和CRF很有帮助 IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影,实验室检查,（四）肾活检 在排除了肾前性和肾后性原因外，没有明确致病原因的肾 性ARF均有肾活检指征,诊断与鉴别诊断,ARF诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L，或

8、88.4umol /L；或在24-72小时内相对增加25%-100%。,急性肾小管坏死,原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表想及相关实验室检查,鉴别诊断,ATN与肾前性少尿鉴别：,鉴别诊断,ATN与肾后性尿路梗阻鉴别： 肾后性尿路梗阻特点 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或无尿交替 肾绞痛、肋腹或下腹部疼痛 肾区叩击痛阳性 超声显像和X线检查等可帮助确诊,鉴别诊断,ATN与其它肾性ARF鉴别： 急进行肾小球肾炎 急性间质性肾炎 狼疮肾炎 微血管病等,治疗措施,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 积极治疗原发病，消除导致或加重ARF的因素 快速准确地补

9、充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （二）维持体液平衡 补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量 估算：进液量=尿量+500ml,治疗措施,（三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制在0.8g/Kg/d 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症 血钾6.5mmol/L时 10%葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV 5%碳酸氢钠100ml ivgtt 50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10u ivgtt 口服离子交换树脂 透析,治疗措施,（五）代谢性酸中毒 HCO3-15mmol/L时，给予5%碳酸氢钠100-250ml静点 严重代谢性酸中毒应透析治疗,治疗措施,（六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏选用肾毒性小的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 （七）心力衰竭 对利尿剂反应差，对洋地黄效果差，易致洋地黄中毒 药物治疗以扩血管为主，减轻前负荷 容量负荷过重者尽早透析,治疗措施,（八）透析疗法 透析指征 心包炎和严重脑病 药物不能控制的高钾血症 严重代谢