间质性肺疾病PPT幻灯片.ppt

1、间质性肺疾病,呼吸与危重症医学科 索立俊,1,间质性肺疾病,间质性肺疾病概论 基本概念、发病机制、临床表现、分类以及诊断 特发性间质性肺炎的临床分类 特发性肺纤维化 临床表现、影像学特点、诊断以及处理措施、预后,2,间质性肺疾病概论,基本概念 何谓肺间质？ 肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。 肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。 两种成分：细胞与细胞外基质（extracellular matrix，ECM）：,3,4,5,间质性肺疾病概论,基本概念 何谓间质性肺疾病？ 间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是一组主要

2、累及肺间质，肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease ,DPLD）,6,间质性肺疾病概论,释疑 肺实质疾病：各级气道和肺泡的疾病 各自独立吗？ DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS,7,间质性肺疾病概论,流行病学 美国： 患病率2040/10万人 国内：十家医院对19902003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.98% 和0.11%，2003年上升到4.66%和 0.25% 。,8,间质性肺疾病概论,发病机制有共同规律 炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，

3、在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成,9,间质性肺疾病概论,临床表现共性 症状 肺功能 血气分析 影像学,10,间质性肺疾病概论,临床表现症状 起病方式： 多数起病隐袭，进展缓慢。 急性间质性肺炎：暴发起病，进展迅速。 继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。,11,间质性肺疾病概论,临床表现症状 临床症状：差异性大：无、轻微、严重 呼吸道症状 呼吸困难 咳嗽 全身症状 发热 发绀 胸痛多为非特异性，如突发性明显胸痛，注意气胸可能。,12,间质性肺疾病概论,临床表现体征 Velcro啰音 杵状指 肺动脉高压或肺心病的体征 其他肺外体征,13,间质性

4、肺疾病概论,临床表现 肺功能 限制性通气功能障碍 弥散功能降低 低氧血症 血气分析,14,间质性肺疾病概论,临床表现 影像学检查 双肺弥漫性阴影：网格条索状、弥漫磨玻璃影、结节状、大片状、多发片状 肺容积减少 区域囊性变（蜂窝肺）,15,间质性肺疾病概论,16,间质性肺疾病概论,17,间质性肺疾病概论,临床表现 预后 多数预后不良,18,间质性肺疾病概论,诊断 病史：职业接触史，用药史，发病经过、伴发症状、治疗经过 胸部影像学检查 双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主 多发片状或大片状 肺容积减少 区域性囊性改变（蜂窝肺）,19,间质性肺疾病概论,诊断 肺功能 限制

5、性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少 换气功能：弥散功能下降，单位肺泡弥散量下降 低氧血症，低碳酸血症,20,间质性肺疾病概论,诊断 支气管肺泡灌洗检查 淋巴细胞增多型 中性粒细胞增多型 肺活检 最重要的检查方法 TBLB以及经皮肺穿刺价值有限 全身系统检查,21,间质性肺疾病概论,ILD,已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现,特发性间质性肺炎IIP,肉芽肿性DPLDs，如结节病,其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症,特发性肺纤维化(IPF),IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,分类,22,间质性肺疾病概论,特发性间质性肺炎 定义

6、：特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一组以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为特征的病因未明的间质性肺疾病 分型：依据病变的病理组织学类型，临床目前共分为七型,23,间质性肺疾病概论,24,间质性肺疾病概论,特发性间质性肺炎 IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。镜下病变轻重不均。 NSIP：病变弥漫,形态均一。(1) 富细胞型:肺泡间隔及肺间质轻至中度慢性炎症反应,肺泡型上皮增生。(2) 纤维化型:肺间质胶原沉积和纤维化病变一致,保留肺脏结构

7、。,25,间质性肺疾病概论,特发性间质性肺炎 COP:是一种机化性肺炎,病变主要累及小气道、呈斑片状分布。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿肺泡管和肺泡伸延,病变时相一致可伴有或不伴有细支气管腔内息肉样改变。 AIP:其病理改变主要为弥漫性肺泡损伤的机化期改变;而临床表现为不明原因的急性呼吸窘迫综合征。,26,间质性肺疾病概论,特发性间质性肺炎 RBILD:病灶呈斑片状分布,以呼吸性细支气管为中心;肺泡腔内有巨噬细胞聚集,细支气管轻度纤维化、慢性炎细胞浸润,末梢和呼吸细性支气管内可见黏液栓。 DIP:两肺病变均匀一致和弥漫分布,肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集,其细胞浆丰富、多数为单核,偶见多核

8、。,27,间质性肺疾病概论,特发性间质性肺炎 LIP:现在一般认为此型是淋巴增生性疾病,其特点是在肺间质有弥漫性成熟的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和组织细胞浸润。多发生于有自身免疫性疾病病人。,28,特发性肺纤维化,定义 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）:原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎。 IIP中最常见的一种，40-70 流行病学 我国尚无确切资料 患病率14-42.7/10万，年发病率6.8-16.3/10万，美国。 男性发病多于女性,29,特发性肺纤维化,发病机制 不明

9、 可能与粉尘接触、自身免疫、病毒感染、慢性反复胃内容物反复吸入等多种因素有关 目前认为起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复 高危因素 吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素,30,病理,UIP： 最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布,31,临床表现,症状 起病隐袭 症状原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽 伴随消瘦、乏力等非特异性症状 进展持续进展，中位生存期23年,32,临床表现,病人基本特征 75%有吸烟史 发病年龄多50岁 过半数有杵状指 90%左右患者可闻及Velcro啰音。,33,辅助检查,影像学： X线检查

10、： 病变呈坡度分布，病变分布的不均一性 双下肺和外周胸膜下病变明显 磨玻璃样变、网格状或网格小结节状浸润、肺容积减少 多发性囊状透光影,34,HRCT：,35,特发性肺纤维化,36,特发性肺纤维化：图B.20个月后,37,辅助检查,辅助检查 肺功能 限制性通气功能障碍 弥散量减少 实验室检查 血沉、LDH、丙种球蛋白、类风湿因子、抗核抗体均可能有异常改变 不具备特异性,38,诊断,标准（2011指南） 除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害） 未行肺活检者，HRCT表现为UIP型 接受外科肺活检者，HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符合特定的组合,

11、39,诊断,UIP型HRCT诊断标准： UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；无不符合UIP型的任何一条。 可能UIP型（所有3个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；无不符合UIP型的任何一条。,40,诊断,不符合UIP型（7个特征中任何1个） 病变主要分布于上、中肺 病变主要沿支气管血管束分布 广泛磨玻璃样影（范围超过网格影） 大量微结节（双侧、上肺分布为主） 散在的囊泡影（双侧、多发、远离蜂窝肺区域） 弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多叶受累） 支气管肺段/肺叶实变,41,诊断,2011标准的特

12、点 提高了HRCT的诊断地位，肺活检不再是唯一确诊标准 强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF 的重要性 强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论 仍强调无论HRCT还是病理学，对IPF诊断特异性均不是100%,42,治疗方案选择,目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效 强反对 糖皮质激素单药治疗 秋水仙碱 环孢素A 糖皮质激素联合免疫调节剂 干扰素y1b 波生坦 依那西普,43,治疗方案选择,弱反对 乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗 乙酰半胱氨酸单药治疗 抗凝治疗 吡非尼酮 对出现呼吸衰竭者行机械通气治疗 治疗IPF相关性肺动脉高压,44,治疗选择,

13、强赞同 对明显静息性低氧血症者行长期氧疗 有合适指征者接受肺移植治疗,45,治疗选择,弱赞同 肺康复治疗 急性加重者使用糖皮质激素 治疗无症状胃食管反流,46,特殊问题,IPF的急性加重： 过去或者现在诊断为IPF 1个月内出现不能解释的呼吸困难加重 存在低氧血症加重的客观证据 影像学表现为新近出现的肺部浸润影 除外其他诊断 特点： 可以在病程任意阶段发生，有时可能是首发症状,47,特发性肺纤维化,预后 应当每36个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。 平均生存期2.8-3.6年，总体预后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及难以控制的感染,48,结节病,49,定义,原因不明的以非干酪样

14、坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。 中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。 常累及呼吸系统部位。 50-60自行缓解，其余发展为慢性进行性过程,50,流行病学,年龄：多见于40岁 高发：25-45岁，女性略多 男性：30-40岁 女性：双峰分布 ：第一高峰：20-29岁 第二高峰：50岁以上 地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人 寒冷地带较多 热带较少,51,时间聚集性 发病四大特点： 空间聚集性 职业聚集性 家族聚集性,52,病因学,环境因素,遗传因素：HLA-DR

15、5 基因频率增加，HLA-DR7减少； ACE基因：缺失/插入,非感染因素,感染因素,金属粉尘 木屑 硅 滑石粉,并不相关,分枝杆菌 丙酸杆菌 伯氏疏螺旋体 立克次体 肺炎衣原体 病毒,高度怀疑,目前关注,免疫因素：,迟发型变态反应,免疫活性细胞在病变部位聚集 抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞 细胞因子释放,53,病理学,非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区,54,免疫学及发病机制,细胞免疫 CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。 体液免疫 多克隆高丙种球蛋白血症,肉芽肿形成 过敏反应性肉芽肿 纤维化 免疫细胞及炎性介质,55,临床表现,30%-60%患

16、者可无症状,30%的患者非特异临床表现 发热：多低热 乏力 不适 体重下降,56,临床表现,急性 急性发作的结节性红斑 双肺门淋巴结肿大 发热 多关节炎,慢性： 隐匿，2年 狼疮样冻疮结节 多脏器受累 眼部慢性表现,57,1.胸内结节病,症状： 90%以上 干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2) 咯血（偶见） 体征： 多无阳性发现，杵状指发生率1%,58,胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病,Lfgren综合征： 急性结节病关节炎 双侧肺门淋巴结肿大 结节红斑 预后良好 801-2年内自行缓解 少数进展为肺部疾病,持续进展性浸润性肺病 肺门或纵隔淋巴结肿大 双侧对称性肿大 伴全身系统

17、症状 非甾体抗炎药治疗有效 呈良性过程 肺间质受累,59,胸部结节病的影像学分期,0期：正常 期：肺门淋巴结肿大，无肺浸润 期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大 期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大 期：肺纤维化,60,61,Sar-I/II,62,GXH-Sar II,63,结节病III,64,65,胸部CT典型表现,胸部CT典型表现 沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节 小叶间隔增厚, 结构变形 球状团块 少见的表现 蜂窝样变, 囊肿和支气管扩张, 肺泡实变,66,67,结节病结节性,68,结节病肺泡性,69,结节病肺实变,70,胸部结节病诊断（一）,确定诊断 典型的临床特点+胸部

18、影像 组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等） 排除其他原因引起的肉芽肿性病变，尤其是结核和淋巴瘤,71,胸部结节病诊断（二）,评估病变范围/严重程度/肺外是否受累： 胸片、肺功能 心电图 眼科检查 皮疹 肾功能 血清钙、肝功能 免疫球蛋白及ACE（活动时升高）,72,胸部结节病诊断（三）,确定是稳定期或进展期： 胸片 肺功能（肺活量和/或CO弥散系数） 血气分析 ACE（血管紧张素转化酶） 尿检查（如肾受累）,监测疾病,73,胸部结节病的一般处理大部分肺结节病无需治疗，有胸片浸润无症状者常需监测,开始激素治疗 1.控制活动：泼尼松 30-40mg/d 最初三个月 15mg/d 2.维持量：5-15mg/d