陈敦金-双胎妊娠与分娩选择.ppt

1、双胎妊娠与分娩选择,广州医科大学第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 陈敦金,内容,1.双胎妊娠分娩时机 2.双胎妊娠分娩方式 3.特殊情况下分娩选择,血液的改变 血容量：妊娠20周时 双胎孕妇增加50%-70%， 而单胎孕妇增加20% 红细胞仅增加25%，导致血液稀释性贫血从而 引起血红蛋白、白蛋白及水溶性维生素浓度下降。 血红蛋白：与单胎比较，妊娠早期及中期时血红蛋白水平较低，而缺铁性贫血的发生率较高。 代谢变化 与单胎妊娠比较，双胎妊娠孕妇的代谢率较高，静息能量消耗增加10% 热量需要增加40%,母体变化：双胎妊娠单胎妊娠,双胎与子痫前期,高血压发病率 单胎妊娠 5%-10% 双胎妊娠

2、 10%-20% 通过辅助生殖技术多胎妊娠的孕妇子痫前期 的发病率是自然妊娠双胎妇女的两倍。 双胎和单胎比：除了子痫前期的发生率高外，重度子痫前期的发生更早，更多不足35周就分娩。 HELLP的发生率增加了4倍 双胎妊娠的绒毛膜性也与子痫前期的发展有关。与单绒毛膜性双胎相比，双绒毛膜性双胎孕妇发生子痫前期的几率是其两倍，但大多为轻度子痫前期。,糖尿病.其他与双胎妊娠,妊娠期糖尿病风险 有争议 其他并发症： 双胎妊娠孕妇晚孕期由胎盘前置、胎盘早剥导致出血的风险增加，早产的发生率增加。 安胎药硝苯地平和镁的使用具有母体风险，包括高血压、气促、肺水肿，这些副作用发生率达到22%.双胎妊娠妇女这些副作

3、用的发生率更高。 双胎妊娠孕妇营养需求增加，对铁离子的需求是单胎妊娠孕妇的两倍 双胎妊娠妇女早中孕期母体的血红蛋白水平更低，缺铁性贫血的发生率更高（2-4倍）产时和产后输血的风险更高。,双胎胎盘,70%双卵双胎,30%单卵双胎,19%单绒毛膜,1%单绒毛膜单羊膜囊,80%双绒毛膜、双羊膜囊,35%不同性别，45%性别相同,双胎患者胎盘绒毛膜性质,J Clin Pathol 2008;61:12471253,双胎妊娠围产儿死亡原因分析,BJOG 2011;118:10901097,分娩方式与多胎妊娠,剖腹产的发生率是单胎妊娠剖腹产率的2.5倍,Am J Obstet Gynecol. 2008

4、Apr;198(4):401.e1-10.,分娩时机-围生期结局,32周双胎妊娠分娩与围产儿结局,BJOG 2011;118:10901097,32周双胎妊娠围产儿死亡率,单绒毛膜双胎在,绒毛膜性质-胎儿死亡率,Paediatric and Perinatal Epidemiology, 25, 228235,绒毛膜性质分娩方式胎儿情况,37周双胎分娩问题,Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 541545,37周双胎分娩新生儿入住ICU,Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 541545,流行

5、病学研究发现双胎妊娠围产期死亡的最低点与单胎妊娠相比发生在较早孕周。 国家健康统计中心分析1千1百万妊娠包括297622双胎妊娠的数据发现双胎围产期死亡率在37-39周最低（在1000次分娩中3-4胎儿2个新生儿死亡）。此外双胎胎儿死亡的潜在风险大约在36-37孕周与单胎相当。 大多专家的观点是无并发症的双绒毛膜双胎在孕37或38周不超过39周分娩是比较合理的。 美国妇产科学会认为如果胎儿大小符合孕周，具有持续生长的证据，羊水量正常、产前胎儿检测正常、孕妇没有并发症，妊娠可以继续。,双胎妊娠分娩时机的选择,双胎妊娠分娩时机的选择,依据双胎妊娠绒毛性质 对于明显的没有并发症的双胎妊娠，现在是建议

6、双绒毛膜双羊膜的双胎最佳孕期是38周，单绒毛膜双羊膜双胎是34-36周，单羊膜双胎是32-34周。,Williams Obstetrics , Twenty-two Edition,双胎分娩方式的选择,决定合适的分娩方式需要考虑多种因素包括孕周、胎位、估计的胎儿大小、医院技术和经验和病人的偏好。 阴道试产的关键必要条件是准确评估产时胎儿健康的能力，一般是通过持续同步的电子胎儿监护。 美国妇产科学会指南并没有提供双胎的最佳分娩方式，只是简单指出应该根据胎儿位置、胎心率易于检测以及母亲胎儿的状态决定。 双胎妊娠最佳分娩方式当前的推荐是基于观察和回顾性研究。,头头位双胎 42% 一般提倡阴道试产，因

7、为文献报道择期剖腹产在围生期结 局或孕妇死亡率方面没有统计学差异。 主动结束第二个胎儿的分娩、缩短双胎间的分娩时间是鼓励的，双胎间分娩时间延长与差的脐动脉血气分析和经腹分娩的几率升高是相关的。,双胎分娩方式的选择,头位-非头位双胎 32.1% 一项随机研究发现剖腹产和阴道产在新生儿结局方面没有差异。 阴道试产的先决条件是医院的技术和经验。 经过臀位分娩和内倒转训练的医生的数量迅速减少，病人面临两个选择：剖腹产或是第二个胎儿的外倒转。 Chervenak et al发现对位置异常的第二个胎儿外倒转的在71%的横位和73%的臀先露中是成功的，后续阴道分娩成功，与硬膜外麻醉和双胎大小差距小有关。,双

8、胎分娩方式的选择,分娩方式-围生期结局,分娩方式-围生期结局,分娩方式-围生期结局,分娩方式选择（971例）,第二胎儿CS,产程异常.胎心率异常,分娩方式选择,分娩结局与分娩方式无差异，Am J Obstet Gynecol 2011;205:237.e1-7,目前观点与指南,Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College ofGynaecologists and Obstetricians (CNGOF),目前观点与指南,内倒转-(Level C) 人工破膜-(Level C) 缩宫素使用-(Level C),Obstet Gynnecol.2008 Mar;111(3):695-703,阴道分娩间隔4.9+/-3.2 minutes,分娩中值得注意的问题,产后出血诊治,值得注意的问题产后出血,Anesthesiology Clin ，2008)；26 ：5366,值得注意的问题脐带缠绕,单绒毛膜单羊膜囊发生率：1% 单绒毛膜双羊膜囊可发生胎膜破裂,分娩前诊断 产程中加强监测,值得注