第5章-意外伤害保险.ppt

1、人身保险,第五章意外伤害保险,2,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.1 人身意外伤害保险的定义 简称意外伤害保险或意外险，是人身保险的一种，指在保险有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险,3,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.2 意外伤害的含义 意外伤害: 是指在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。 伤害:是指人的身体受到侵害的客观事实. 意外

2、 外来的 没有预见 非被保险人本意,4,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.3 人身意外伤害保险的可保危险 一般承保的意外伤害 必须是被保险人身体上的伤害 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害 非故意诱发的伤害 特约承保的意外伤害:特别约定并追加保费后可予以承保的意外伤害，如战争、剧烈体育运动、医疗事故、核辐射等。 不承保的意外伤害 被保险人在过失或故意犯罪中受到的伤害 被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害 被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害,5,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.4 人身意外伤害保险的特征 与人寿保险的比较 二者同属人的保险 保险金额都不是根据保险标的的价值确

3、定，不存在超额投保或不足额投保 可保危险不同 人寿保险是纯粹的定额给付保险；意外保险，死亡保险金的给付按合同约定给付 费率确定不同。 保险期限不同 未到期责任准备金提取不同 交费方式不同,6,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.4 人身意外伤害保险的特征 与财产保险的比较 在保险事故的发生方面类似 在保险责任方面也有类似之处 在赔款补偿性质上类似 在保险期限上类似 在保险费的缴纳与确定方面类似 在财务处理方面类似,7,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.4 人身意外伤害保险的特征 与人身伤害责任保险的比较 合同主体不同 保障对象不同 保险标的不同 保险金额确定不同 赔偿方式不同,8,第一节

4、 人身意外伤害保险概述,5.1.5 人身意外伤害保险的分类 按照所保危险的不同分类 普通意外伤害保险 特定意外伤害保险承保 按照保险责任分类 意外伤害死亡残疾保险 意外伤害医疗保险 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险,9,第一节 人身意外伤害保险概述,5.1.5 人身意外伤害保险的分类 按投保方式不同分类 个人意外伤害保险和团体意外伤害保险 按投保动因分类 自愿性意外伤害保险和强制性意外伤害保险 按保险期限分类 1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和长期意外伤害保险,10,我国人身意外保险的常见险种,个人综合人身意外伤害保险 1.保险责任 2.责任免除 航空意外伤害保险 1.投保条件 2.保

5、险期限：从被保险人踏上保险单上注明的航班始发站飞机舱门，至目的地的飞机舱门不包括舷梯及廊 旅游意外伤害保险 学生团体意外伤害保险,11,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,5.2.1 保险责任的内容和特征 内容： 死亡给付、残疾给付、医疗费用给付 特征,保险责任,险种,意外伤害所致残疾,意外伤害所致死亡,疾病所致死亡,人身意外伤害保险,死亡保险,生存到保险期限结束,两全保险,12,疾病 死亡,意外死亡,意外残废,人寿保险,意外保险,13,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,5.2.2 保险责任的判定 被保险人遭受意外伤害 被保险人死亡或残疾或支付医疗费用 意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出

6、的直接原因或近因 意外伤害是直接原因 意外伤害是近因 意外伤害是诱因,14,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,5.2.2 保险责任的判定 保险责任的确认 确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实 确认被保险人所受伤害是否源自意外,是否有伤害事实,是否被保险人伤害,是否外来原因,是否为公共利益、 集体财产或其他人 生命甘冒危险,伤害,意外,是否来不及 躲避或按规定不 得躲避,是否疏忽 未预见,是否事先 能预见,是否故 意行为,否,否,是,否,15,被保险人在责任期限内死亡或残废,被保险人死亡或残废 1.生理死亡 2.宣告死亡：规定：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： (

7、1)下落不明满4年； (2)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。 （3）因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存。,16,被保险人在责任期限内死亡或残废,意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内。 责任期限条款：只要被保险人遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因该意外伤害事故死亡或者残废，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担保险责任。,17,意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因,意外伤害是造成被保险人死亡、残废的直接原因 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的近因： 例：铁钉扎伤 破伤风

8、 死亡 意外伤害是造成被保险人死亡、残废的诱因 血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡,18,第三节 意外伤害保险的保险金给付,5.3.1 死亡保险金的给付 死亡保险责任的构成 生理死亡 失踪 失踪条款：被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期限时(如3个月、6个月等)，视同被保险人因意外事故而导致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，死亡保险金的受领人必须把保险金返还保险人。 死亡保险金的给付方式：定额给付。 - 普通保险金 - 特殊保险金,19,第三节 意外伤害保险的保险金给付,5.3.2 残疾保险金的给付 残疾及残疾程度的评定标准 残疾程度的评定 评定时机、分项评定原则、残疾程度

9、类推、高等级残疾覆盖低等级残疾 残疾保险金的给付 残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例,20,第三节 意外伤害保险的保险金给付,5.3.3 医疗保险金的给付 不同国家给付方法不同 实际医疗费用给付或住院日给付额,21,案例一： 某公司采购员刘某于1999年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“ 请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。保险公司是否应该赔付？为什么？,22,案例分析：

10、分析意外伤害的保险事故，要从被保险人的主观状态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先没有预见到的事故，均属意外事故。 该案中刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧死的主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍意外范畴，保险公司应予赔付。,23,案例二： 2003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择

11、路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。 刘某的妻子从公安局了解到，住在出租 屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家时去了她家，两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门声。情急之下，刘某从窗口跳了下去。 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物是发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元，但刘某的妻子拿着这两张保险单向两家保险公司索赔时，两家公司经过调查都认为，刘某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观上是故意的，因而不应当赔付。 刘某的妻子向法院起诉两家保险公司，法院应当如何判决？,24,案例分析： 刘某跳楼的原因是故意的，为了避免其情人的丈夫发现，只好铤而走险。对于被保险

12、人刘某来讲，应当预见可能发生的结果，即摔伤甚至被摔死。但是，刘某还是从三楼跳下，导致摔成重伤后治疗无效而伤亡。所以，刘某跳楼行为在主观上是故意的，导致了死亡的后果，不属于意外。刘某是具有完全民事行为能力的成年人，从三楼跳下是其主观行为，应该预见可能造成的伤害，该伤害不是外来的和突然的客观事件，不属于保险公司对意外的定义。因此，刘某的死亡属于除外责任，其故意行为导致的伤残或死亡不属于保险公司赔偿的范围。,25,案例三： 湖北省洪湖市螺山镇中心小学一年级学生赵某在放学回家途中，被一位素不相识的青年男子拐走。家长在其走失后，多方组织寻找，并请求当地地方政府、公安机关协助查找。两年后，仍杳无音讯，无奈

13、之下，家长向人民法院申请其子宣告死亡。法院核查真相后，依法宣告赵某死亡，并出具了宣告死亡书。赵某在案发前已随校集体投保了平安保险，保险金额5万元。事故 发生在保险合同有效期内，家长遂委托学校向保险公司申请给付。保险公司是否应赔付？,公司应该按意外身故死亡责任全数给付。如果当被保险人重新出现，公司应在人民法院撤销宣告死亡的基础上，依法追回受益人领取的全部保险给付金。,26,案例四： 某被保险人投保意外伤害金额10万元，在一次爆炸事故中，造成一目完全永久失明(残疾程度对应的给付比例为30%)，两手拇指缺失(残疾程度百分率为20%)，保险人应该赔付多少保险金？,5万元,如果这一爆炸事故造成被保险人双目永久完全失明(残疾程度对应的给付比例为100%)，两手拇指缺失(残疾程度百分率为20%)，保险人应该赔付多少保险金？,10万元,27,案例五： 某一被保险人投保保险金额为10万元的人身意外伤害保险，他在保险期限内发生第一次意外伤害造成一目永久失明(残疾程度对应的给付比例为30%) ，按照保险合同规定保险人应该赔付他多少保险金？,3万元,如果在保险期限内发生第二次意外伤害使被保险人失去双腿(残疾程度对应的给付比例为75%) ，他又应该得到多少赔付？,10万元3万元=7万元,28,案例： 某一被保险