CRRT及其护理原创.ppt

1、,CRRT及其护理,SICU：金玉峰,2,一.概念及基本原理 二.CRRT的液体配置与抗凝 三.CRRT上机操作 四.CRRT的报警及处理,CRRT,3,CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT 连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT,CRRT,4,静脉,动脉,CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,5,29 septembre 2020 Year,

2、 Legal owner,5,Remove excess fluid,Regulate acid/base balance,Remove waste products and toxins,Urea Creatinine,Regulate electrolyte levels,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,CRRT的功能,6,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收) 生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创有利条件 保护器

3、官免受进一步的损害,CRRT病理生理指征,7,液体过负荷保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症） 严重的酸碱失衡 严重的电解质紊乱 严重的组织器官水肿 炎症反应 中毒 急性高热,CRRT临床指征,8,血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CAF,CRRT设备的管理,9,泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵 循环管路：滤器、管路 液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统,CRRT的组件,10,血液过滤器套件,血管输入装置 双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器

4、,CRRT 系统,CRRT溶质和液体转运机理,11,液体转运机理 .超滤作用Ultrafiltration 溶质转运机理 .弥散作用Diffusion .对流作用Convection .吸附作用Adsorption,超滤作用,12,Fluid Volume Reduction,Trans Membrane Pressure (TMP),Effluent,Blood in,压力梯度差形成的液体移动清除水,Blood Out,弥散作用,13,溶质移动 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Blood in,Blood Out,High C

5、oncentration,Low Concentration,Dialysate,Effluent,对流作用,14,对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜 主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）,吸附作用,15,有些膜材料带有吸附特性 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层,CRRT 常用治疗方式,16,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-V

6、enous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,Therapy Options -SCUF,医学课件,17,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options- CVVH,18,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,No dialysate,滤器前稀释 pre-dilution,19,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份

7、清除效率比后稀治疗低 30%,滤器后稀释 post-dilution,20,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高30%,Therapy Options -CVVHD,21,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,透析液,Therapy Options -CVVHDF,22,Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,滤器相关定义,23,通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的

8、清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量,滤器分类,24,根据半透膜材料分类,根据半透膜结构分类,25,凝胶状,泡沫状,指状物,PS, PA,AN69, PMMA,26,29 septembre 2020 Year, Legal owner,26,肾小球有效 滤过压 ?,CRRT有效滤过压 ?,(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(

9、血浆胶体渗透压+肾小囊内压),中空纤维内 压力-(血浆 胶体渗透压 +中空纤维外 压力),临时血管通路的模式,27,动脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环 缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并发症多（血栓 感染 血肿 肢体远端缺血）,临时血管通路的模式,28,静脉静脉：利用血泵驱动循环 优点：效率高 并发症相对少,穿刺部位,29,股静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,Characteristic GamCath catheter (double lumen),30,Four holes for venous return,Art. Insert,Straight

10、venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,GamCath - 导管,31,.,Bloodflow 主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,导管性能再循环率,32,与血流量、置管位置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静

11、脉再循环高 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率,33,股静脉置管,CRRT液体配置,医学课件,34,置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体 透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等清除废物保留血浆内有用的成分,CRRT液体配置,35,NS 5%GS NaHCO3 KCL Mg Ca,理想的抗凝剂,36,用量少，维持体外循环时间长 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短，且抗凝作用局限 监测方法简单、方便，最好床旁 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副反应,常用的抗凝剂,37,肝素 低分子肝素 NS冲洗 枸橼酸局部抗凝 前列环素 水蛭素,抗凝监测,3

12、8,实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子 钙离子,抗凝监测,39,临床监测 临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓 压力监测：TMP 动脉压 静脉压,主要环节,40,准备、配套安装 上机 运行中 下机,人：病人、护士 机器： 确认是否新病人 选治疗模式 安装 预冲 自检 调整 连接病人,CRRT前准备,41,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明

13、确的事项,42,稀释法配套选择时 置换液：品种或配方 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求,预充液 置换液 透析液 抗凝剂,物品,43,预冲液：生理盐水1000ml+肝素半支 置换液： PRISMA FLEX CVVH时1袋 TPE 3袋 配套 20或50ml注射器1支 100u/ml肝素水 专用机器,预冲,医学课件,44,预冲 自检,主要环节,医学课件,45,准备、配套安装 上机 运行中 下机,管道连接,46,夹闭预冲号的管路动静脉端 连接可靠、安全 打开管道 开始,静脉回流方向,设置流速时应注意的问题,47,血流速起始1

14、00120ml/min逐渐增加180ml/min 置换液流速 前稀释 后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30% 避免血液过于浓缩 抗凝剂配制走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量,主要环节,48,准备、配套安装 上机 运行中 下机,血液滤过的液体平衡,49,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量,50,正平衡 血管内容量不足 零平衡 容量状态稳定，清除毒物或炎症介质 负平衡 血管内容量过多，改善液体负荷 第三间隙水肿，予胶体,液体平衡的计算,51,1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量,总入量 静

15、脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量,总出量 尿量 大便量 引流液（渗液）,透析液 置换液,滤出液,超滤液,透析液,液体平衡调节,52,主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡,可调,静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml） 胃肠入量（100ml） 冲洗管路的NS（250ml）,估计,尿量（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml）,Fluid Removed(? 60),设置平衡,53,上小时 总平衡-100ml 滤出液1950ml 置换液1500ml 血泵转速150ml/min Fluid Removed 450ml 其他输液100ml 冲洗250ml 本小时平衡要求：

16、-150ml 如何设置？,方法 调整 观察 滤出液2000ml 置换液1450ml 其他输液50ml Fluid Removed500ml 冲洗200ml,全自动设置负平衡 半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,54,2.原设置平衡：-200ml/h 15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml 如何改变设置？,方法 后45分钟超滤 速度400ml/h 200+(350-200)/45*60=400 滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60 输液减少200ml/h 冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h）,速 度 总 量,出血倾向,55,局部：穿刺点、皮肤、粘膜 全身

17、： 消化道： 胃液：OB 阳性、咖啡色、血性， 大便：OB 阳性、柏油样、血性 神经系统：神志意识的改变 处理：抗凝剂减量或停用,医学课件,56,后稀液体,低血压,57,原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理：减慢速度、补液、升压药,内环境紊乱,58,表现 血糖：升高 电解质：低、高，变化过大 渗透压：变化过大 血气：酸碱 处理：修改配方及CRRT方案,低温,59,血液体外循环有关 保暖 暖风被 电热毯 管路加热,主要环节,60,准备、配套安装 上机 运行中 下机,下机,医学课件,61,管道内血液处理 物品

18、处理 导管护理,常见故障来源,62,导管 机器,连接 固定 方向 流量不够 导管部分梗阻 血容量,常见报警,63,压力报警 ACCESS PRESSURE动脉压 RETURN PRESSURE静脉压 其他报警TMP P AIR IN BLOOD血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY置换液袋已空 错误的重量变化,64,治疗中的典型压力,Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg,Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg,Return Pres

19、sure Positive +50 to +150 mmHg,Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg,动脉压 -350mmHg,65,原因 处理 动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE 动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移固定导管， 病人身体移动恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵调整POD,动脉压力呈极端负压状态,动脉压力极端负压处理,医学课件,66,静音 寻找原因 解除 继续,静脉压350mmHg,67,静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵,TMP,68,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 正常范围0300mmHg 影响TMP的因素 血