2018年医院感染管理制度

1、医院感染管理制度3（一） 医院感染管理制度3（二） 医院感染知识的培训考核制4（三） 医院感染病例报告管理制度5（四） 医院感染暴发报告制度6（五） 传染病疫情报告制度8（六） 清洁与消毒管理制度9（七） 消毒物品与无菌物品的管理制度10（八） 医院感染监测制度（环境卫生学和消毒卫生学）11（九） 医院消毒灭菌管理制度13（十） 医院紫外线灯管理制度18（十一） 医院抗菌药物管理制度19（十二） 消毒药械管理制度27（十三） 一次性医疗器械管理制度28（十四） 一次性医疗器械、消毒剂督查内容29（十五） 医务人员职业卫生防护制度31（十六） 职业暴露预防控制制度32（十七） 非医疗废物输液瓶（

2、袋）管理34（十八） 医院织物洗涤消毒管理制度36（十九） 污水管理制度39（二十） 医院感染管理奖惩制度40一. 医院感染预防与控制41（一） 标准预防41（二） 接触隔离标准操作规程44（三） 空气隔离标准操作规程46（四） 飞沫隔离标准操作规程49二. 器械相关感染的预防和控制措施50（一） 中央导管相关血流感染的预防和控制措施50（二） 导尿管相关尿路感染的预防和控制措施51（三） 呼吸机相关肺炎的预防和控制措施51（四） 手术部位感染预防与控制措施52三. 中医医疗技术相关性感染预防与控制53（一） 中医针刺类技术相关性感染预防与控制制度53（二） 中医微创类技术相关性感染预防与控制

3、制度56（三） 中医刮痧类技术相关性感染预防与控制制度60（四） 中医拔罐类技术相关性感染预防与控制制度64（五） 中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制制度67（六） 中医灌肠类技术相关性感染预防与控制制度71（七） 中医灸类和推拿类技术相关性感染预防与控制制度74四. 病区医院感染管理制度76五. 重点科室医院感染管理制度84（一） 普通病房医院感染预防与控制措施84（二） 治疗室医院感染预防与控制措施85（三） 处置室医院感染预防与控制措施88（四） 换药室医院感染预防与控制措施88（五） 注射室医院感染预防与控制措施91（六） 采血室医院感染预防与控制措施93（七） 针灸推拿室医院感染

4、预防与控制措施94（八） 妇科门诊医院感染预防与控制措施96（九） 检验科医院感染管理制度98（十） 门诊医院感染管理制度101（十一） 超声诊断室医院感染管理制度103（十二） 放射科医院感染管理制度104（十三） 康复训练室医院感染预防与控制措施105（十四） 煎药室清洁消毒制度106六. 重点部位医院感染预防与控制标准操作规程108（一） 医院内肺炎的预防与控制标准操作流程108（二） 下呼吸道感染预防与控制标准操作流程109（三） 皮肤软组织感染预防控制标准操作流程111（四） 尿液标本采集和运送标准操作规程112（五） 血培养标本采集、运送与报告标准操作规程113（六） 痰标本采集与

5、运送标准操规116（七） 手术部位感染标本及运送标准操作规程118 医院感染管理制度（1） 医院感染管理制度医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，应当纳入医疗质量管理。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。1. 各科室要认真执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等法律、法规及规章，做好医院感染的监、控、管工作，努力降低医院感染的发生率。2. 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染小组三级网络。各级管理组织人员要认真履行职责，相关科室和部门应积极配合医院感染管理工作。3. 各

6、临床科室医院感染管理小组在科主任的领导下做好本科室的医院感染监测、预防与控制工作，及时发现并上报院感病例，做好手卫生，严格执行无菌操作和消毒隔离制度，定期组织召开科室院感会议、培训和质量自查，持续推进科室的院感控制工作。4. 医院感染管理科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。5. 医院要制定和实施医院感染控制制度和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由院感科具体组织实施监督和评价，定期或不定期进行核查。6. 医务人员严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项制度。7. 建立医院感染在职继续教育制度，定期对全院各级各类

7、医护人员及总务后勤人员进行医院感染相关知识的宣传、教育、培训和考核。8. 建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓廷。9. 院感科与药剂科、检验科形成协作机制，及时沟通相关信息，加大对多重耐药菌的管理，参与对多重耐药菌临床科室抗生素使用的监控，检验科定期通报全院及重点部门耐药菌的耐药及分布情况。临床科室需严格执行耐药菌管理的相关制度。10. 督促设备科对购入的消毒药械和一次性使用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。11. 按照医

8、疗废物管理条例及医院的相关制度，督促科室正确处理医疗废物，后勤指定专人进行收集、运送管理。防止医疗废物遗失、泄漏、扩散和意外事故的发生。12. 建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，做好医务人员职业暴露后的登记、评估、监测与随访。13. 感染管理部门对科室进行感染管理评价与考核并将考核结果定期向医务人员和质量管理部门进行通报，并进行必要的奖罚。 （2） 医院感染知识的培训考核制 1. 院感科负责制定医院感染全员培训计划，采取院科两级培训的方式实施。2. 做好全员医院感染知识培训，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用讲课、影像教育、晨会提问、科内集中学

9、习、现场提问、考核、学习医院感染管理的文件、科室组织学习和自学相结合、医院感染知识考试等。3. 培训对象：全院医务人员、行政管理人员及总务后勤人员。医务人员每年参加培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时，新进人员岗前培训不少于2学时，且力求参加人数达80%4. 各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识、医院感染诊断标准、医院感染的法律法规、手卫生、多重耐药菌感染预防与控制、重点项目的医院感染管理、医疗废物管理、医务人员职业安全与防护、医院感染监测等。如重点部门的人员要进行专科化培训、临床医生进行医院感染诊断及抗菌药物应用培训、护士进行消毒灭菌、行政人员医院感染管理法律法规学习、后

10、勤人员医疗废物分类、收集、运送及职业防护、清洁工的保洁培训等。 5. 各种培训班或学习应有培训材料、参加签到、试卷、成绩、总结及影像资料。6. 各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每月组织1次，有培训记录、考核及培训效果评价。7. 对各类人员的培训效果及落实情况纳入感染管理的质控内容进行抽查，抽查结果与科室绩效挂钩。（3） 医院感染病例报告管理制度 1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，科室质控医生认真如实记录本

11、科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3. 诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例登记表”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5. 确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。7. 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，并作进

12、一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本规定进行报告。8. 根据本院感染病例发病特点、高危因素等开展目标性监测。9. 根据北京市医院感染质控中心要求开展医院感染现患率调查。（4） 医院感染暴发报告制度1. 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。2. 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。3. 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。4. 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。5. 医院感染管理科必须及时进行

13、流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。6. 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。7. 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。院感科进行流调电话通知院感科主任节、假日及夜间行政电话周一至周五（8Am5Pm）院感科医务部护理部出现感染暴发/疑似暴发/特殊病原体感染的科室电话报告附件：医院感染暴发上报流程疑似/明确暴发召开紧急会议明确院外上报时间及内容，由院感科统一上报节、假日及夜间报告值班院长周一至周五报告主管院长区卫

14、生局（日常工作时间)（节假日及夜班）区CDC（日常工作时间)（节假日及夜班）市院感质控中心（日常工作时间）中心主任手机（节假日及夜班）（5） 传染病疫情报告制度1. 根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法制定接诊医务人员、医院感染管理科/预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时、如实报告疫情。2. 责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典性肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病人、 甲型H1N1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向医院感染管理科/预防保健科和医务处/科报告，同时填写传染病报告卡，医院感染管理科/预防保健科专管人员接到报告，立即向

15、院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。医务科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。3. 在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告医院感染管理科/预防保健科，医院感染管理科/预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。4. 责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医务处，同时附文字分析资料；以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。5. 医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。6. 任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓

16、报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。（6） 清洁与消毒管理制度根据病区医院感染管理规范（WS/T 510-2016）、医务人员手卫生规范（WS/T313）、医院隔离技术规范（WS/T311）和医疗机构消毒技术规范（WS/T367），结合我院实际情况制定本防控措施。1. 医疗器械、器具的消毒、灭菌物品应达到以下要求：(1) 进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；(2) 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；(3) 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；(4) 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国

17、家有关规定；(5) 一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。2. 诊疗用品的清洁与消毒(1) 重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。(2) 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。(3) 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。3. 患者生活卫生用品的清洁与消毒(1) 生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应

18、保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。(2) 对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。4. 床单元的清洁与消毒(1) 应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。(2) 床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。(3) 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。5. 物体表面、地面的清洁与消毒(1) 物体

19、表面（包括监护仪器、设备等的表面)应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。(2) 擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。6. 空气消毒：应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒。（7） 消毒物品与无菌物品的管理制度根据病区医院感染管理规范（WS/T 510-2016），结合我院实际情况制定本防控措施。1. 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。2. 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。3. 无菌棉球、纱布的灭

20、菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。4. 安尔碘、75%酒精、氯己定类等皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。5. 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。（8） 医院感染监测制度（环境卫生学和消毒卫生学）1. 空气培养：门诊、综合内科、肿瘤科、康复科每季度进行空气培养（按每年院感监测计划表实施）。2

21、. 物体表面培养：门诊、综合内科、肿瘤科、康复科每季度进行监测（按每年院感监测计划表实施）。3. 医务人员手卫生：门诊、综合内科、肿瘤科、康复科每季度抽查510人进行监测（按每年院感监测计划表实施）。4. 使用中的消毒液(1) 化学监测：应根据本科室采用的消毒方法，进行相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测（记录），符合要求后方可使用。(2) 生物监测：每季度由院感科抽查相关科室进行监测。(3) 紫外线强度监测：日常监测和每季度进行一次紫外线强度监测，并记录。5. 污水根据相关要求进行日常监测和每月的第三方检测。6. 院感每月检查各科室环境清洁卫生。7

22、. 以上监测结果每月进行汇总、统计、分析，并将化验单反馈给科室及相关部门（检验科保持信息畅通发现异常情况由院感科及时分析原因、提出整改措施，并重点监测和追踪）。8. 发生下列情况时：怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，随时进行目标微生物检测。9. 医院消毒卫生标准：(1) 环境分类类环境：为采用空气洁净技术的诊疗场所分洁净手术部和其他洁净场所。 类环境：为非洁净手术部（室）产房、 导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。 类环境：为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。 类环境：为普通门（急）诊及

23、其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区 。(1) 各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准：环境类别 空气平均菌落数a物体表面平均菌落数CFU/cm2CFU皿 CFU/m3 类环境洁净手术部 符合GB 50333要求 150 50 其他洁净场所 4. 0(30 min) b类环境 4. 0(15 min) - 50 类环境 4. 0(5 min) -100 类环境4.0(5 min)-100备注：a. CFU皿为平板暴露法，CFU/m3为空气采样器法。 b.平板暴露法检测时的平板暴露时间。 (2) 他项目卫生标准项目执行标准菌落总数医务人员手卫生手消毒后GB15982-2012WS/T313-2

24、00910 cfu/cm2外科手消毒后5 cfu/cm2医疗器材高度危险性医疗器材GB15982-2012无菌中度危险性器材（湿化瓶、胃肠镜、纤支镜、喉镜、面罩、牙托等）GB15982-201220 cfu/件低度危险性器材（听诊器、止血带、袖带、体温计等）GB15982-2012200 cfu/件消毒剂使用中灭菌剂GB15982-2012WS/T367-2012无菌使用中皮肤黏膜消毒剂10 cfu/ml使用中消毒液100 cfu/ml紫外线灯使用中（30W）GB19258辐射强度度70w/cm2高强度新灯（30W）WS/T367-2012达到相关规定要求。污水处理后污水GB18466-200

25、5500MPN/L总余氯2-8mg/L（9） 医院消毒灭菌管理制度 1. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。(1) 耐高温、耐湿的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌。(2) 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择低温等离子灭菌器灭菌。(3) 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。(4) 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距 离照射或用液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。(5) 对存在较多有机物的物品消毒时，应先进行酶洗。2. 医院各类医疗用品的清洁、消毒灭菌要求与方法(1) 高度危险物品：进入人体无菌组织、器官或血液系统或血液从中流过的物品，一旦被微

26、生物污染（包括细菌芽孢），感染的危险性较高。如外科器械、穿刺针、注射器、输液器、换药器械和用品、各种穿刺包，需灭菌内镜及附件（腹腔镜、关节镜、膀胱镜、前列腺电切镜、鼻内镜等）、各类活检钳、血管导管、透析器，口腔科接触患者伤口的器械和用品等需达到灭菌水平。灭菌方法：首先压力蒸汽灭菌；不能压力蒸汽灭菌的采用过氧化氢低温等离子体灭菌。一般情况下不得采用浸泡灭菌方式灭菌。(2) 中度危险物品：与粘膜或破损皮肤接触，并不进入人体无菌组织，微生物污染后可造成中等度危害。采用高水平消毒方法。如：a. 腋下体温表用后应在清洁的基础上采用500mg/L的含氯消毒剂或75%酒精浸泡30分钟，清水冲净，擦干，清洁干

27、燥保存备用。b. 重复使用的扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等器具用后放置消毒供应室的污物回收箱内集中由消毒供应室统一处理；一次性使用物品，用后按医疗废物处置。c. 通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具：如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具使用后放置消毒供应室的污染回收箱内箱内集中由消毒供应室统一处理，并干燥封闭保存备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水。d. 需消毒的内镜：如胃镜、肠镜等按内镜清洗消毒规范要求，必须先清洗、酶洗、再清洗，然后用符合要求的消毒剂按使用说明消毒，再清洗，吹干

28、，置专用储存柜保存备用。(3) 低度危险物品：仅与人体完整皮肤接触的物品，一般情况下无害，若被大量微生物污染时可造成危害。采用清洗机械除菌等低水平消毒。如：a. 血压计袖带：若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染时，应在清洁的基础上用500mg/L的含有效氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；b. 听诊器：可在清洁的基础上用75%酒精或含乙醇手消毒剂擦拭消毒；c. 止血带：可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒，如有血迹污染用500mg/L的含有效氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；d. 热水袋、冰袋：无血液、体液污染时，一人一用一清洁，晾干备用；有污染随时消毒用500mg/

29、L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水洗净晾干备用。e. 治疗车、换药车等：每日用500mg/L含有效氯消毒剂擦拭12次。f. 便盆、便器等应专用，用后用500mg/L含有效氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗干燥备用，污染严重时增加消毒液浓度。3. 清洗消毒程序(1) 清洗符合要求是确保消毒或灭菌效果的基本点，在进行消毒灭菌前应确保清洗符合要求；(2) 通常情况应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏宜及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品 按前介绍的处理流程执行。(3) 凡是严格保护性隔离患者似用品的物品均需灭菌。(4) 清洗任何物品时均应做好个人防护，尤其是防止锐器刺伤。4. 各

30、类医疗用品的消毒灭菌质量控制标准：(1) 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。(2) 接触黏膜的医疗用品，细菌菌落总数应20cfu/件或20cfu/100；致病微生物不得检出。(3) 接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应200cfu/件或20cfu/100；致病微生物不得检出。5. 每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。6. 被朊毒体、气性坏疸及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程。(1) 朊毒体污染的处理流程：a. 疑似或确诊朊毒体感染的患者：宜采用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层密封医疗垃圾袋

31、盛装，按感染性医疗废物处理。b. 可重复使用的污染器械、器具和物品，放置消毒供应室污物回收箱内并标识朊毒体污染同时电话通知消毒供应室，由消毒供应室先消毒后清洗再消毒灭菌处理（先浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138 ，18 min，或132 ，30min，或121 ，60min）。 c. 被朊毒体高度危险组织污染的环境表面：应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。d. 其他环境及

32、物品的消毒：根据朊毒体污染的风检程度：低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。高度危险组织的污染采用上述方法处理。患者出院后应进行终末消毒。(2) 气性坏疽污染的处理流程：a. 患者宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双层密封医疗垃圾袋盛装，并标明感染性废物标识，按感染性医疗废物处置。b. 重复使用的污染器械、器具和物品，置消毒供应室污物回收箱内并表明气性坏宜污染，由消毒供应室先消毒，后清洗，再灭菌。（消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000 mg/L浸泡消毒30min45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000

33、mg/L浸泡消毒60min,然后按规定清洗，灭菌）。c. 气性坏宜污染的环境与物体表面的：应随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。d. 患者出院后应进行终末消毒：可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸，温度70%90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3气溶胶喷雾，温度为20%40%。患者用过的床单被罩衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。7. 突发不明原因传染病的病原体污染的处理应按照国家当时发布的规定要求。（10） 医院紫外线灯管理制度1. 严格按要求

34、做好消毒登记（日期、消毒时间、累计时间、签名）和强度监测（紫外线照射卡监测的强度、日期、签名）。2. 室内安装紫外线消毒灯（30w紫外灯，在1m 处的强度 70uw/cm2）的数量为平均每m3不少于 1.5W， 照射时间不少于30min。3. 灯管表面应每周用75%酒精擦拭，除去上面的灰尘以免影响紫外线穿透力。正常情况下一周一次，遇污染时随时擦拭，保持清洁。4. 在消毒室内空气时，房间应保持清洁、干燥，空气中不要有灰尘及水雾。5. 紫外线无法穿透排泄物、分泌物，亦不能照射到被遮挡的阴暗处，只有直接照射才能达到消毒的目的，因此要定时翻动消毒物品。6. 紫外线灯管在一米处照射12分钟，可使人皮肤产

35、生红斑，对眼睛30秒可产生刺激症，若大剂量可致紫外线性眼炎，紫外线可使空气产生臭氧，臭氧过多可使人中毒，因此使用时需要采取相应的防护措施。7. 每季度对紫外线灯管强度进行监测并有记录。指示卡测定方法：先开启紫外灯5min后，将指示卡有图案一面朝上，置于垂直灯管中央1m处，照射1min，将指示卡上的光敏色块与标准色块进行比较，读出辐照强度。8. 指示卡应获得卫生部许可批件，并在有效期内使用。 （11） 医院抗菌药物管理制度为为认真贯彻落实卫生部2012第84号抗菌药物临床应用管理办法，合理使用抗菌药物（本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾

36、病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂），进一步提高抗菌药物疗效，降低不良反应，有效控制细菌耐药的发展，保障医疗质量和医疗安全，提高我院临床治疗水平，结合处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，以及我院实际情况，制定2017年版的我院抗菌药物管理制度，具体规定如下：1. 抗菌药物组织管理(1) 医院院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，定期与各临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任书。责任书应根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，并体现奖惩措施。责任书留存医

37、务科备查。(2) 医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。(3) 医院成立特殊使用级抗菌药物会诊专家小组，特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的临床高级专业技术职务任职资格的医师和药学部门具有高级职称的药师担任。(4) 医院药剂科、微生物室按照要求对医院使用抗菌药的情况进行监测，每月填写报表，向上级卫生行政部门报告。碳青霉烯类特殊使用级抗菌药物每月单独报告。2. 抗菌药物分级管理制度(1) 根据各

38、种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。(2) 抗菌药物分级具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：a. 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；b. 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；c. 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；d. 价格昂贵的抗菌药物。(3) 临

39、床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，本着安全、有效、经济的原则，预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，微生物送检率达到100%，经抗菌药会诊专家组1-2名专家会诊后，方可使用，会诊单应记录在病历内，由具有相应处方权医师开具处方，药剂科具有调剂资格的药师调配处方。(4) 医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括

40、：a. 药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；b. 抗菌药物临床应用及管理制度；c. 常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；d. 常见细菌的耐药趋势与控制方法；e. 抗菌药物不良反应的防治;医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗

41、菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。(5) 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物，应当详细记录用药指证，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。3. 抗菌药物临床使用质控制度(1) 我院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不得超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(2) 医师对符合抗菌药物临床应用指导原则需要使用抗菌药物的患者，应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医师可以根据当地和本院细菌耐药监测情

42、况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。(3) 医院检验科为临床医师提供必要的技术指导，根据临床微生物标本监测结果合理选用抗菌药物，临床科室接受限制级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率100%，检验科定期开展细菌耐药监测工作，目标检测菌有：肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌、金黄色葡萄球菌。定期统计目标监测菌的耐药数据，报告抗菌药管理组，建立细菌耐药预警机制。(4) 医院抗菌药物管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，

43、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查肿瘤科、内科病房。4. 细菌耐药预警机制(1) 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；(2) 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；(3) 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；(4) 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。5. 抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度(1) 药剂科对全院抗菌药物

44、定期进行全面梳理、清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。(2) 按照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，制定医院抗菌药物供应目录，并报市卫生局备案。我院抗菌药物品种原则上不超过35种.(3) 我院的抗菌药物应优先从国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中遴选并严格控制本院抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。(4) 头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射

45、剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。深部抗真菌药物不超过5个品规。(5) 医院遴选和新引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。(6) 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事

46、管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。(7) 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本院抗菌药物供应目录。(8) 确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，向上级卫生行政主管部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，市卫生局不接受抗菌药物品种和品规数量的备案。(9) 因特殊治疗需要，医院需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物时，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临

47、时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如超过5例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。(10) 医院定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向市卫生局备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。(11) 医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情

48、况，及时调查并采取暂停进药、清退等有效干预措施。6. 抗菌药物合理使用奖惩规定(1) 医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：a. 使用量异常增长的抗菌药物；b. 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；c. 经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；d. 企业违规销售的抗菌药物；e. 频繁发生严重不良事件的抗菌药物。(2) 对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。(3) 医院对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示并加以奖励；对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院范围内进行通报并给与相应处罚。点评结果作为科

49、室和医务人员绩效考核重要依据。(4) 医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。(5) 医师出现下列情形之一的，医院将取消其处方权：a. 抗菌药物考核不合格的；b. 限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；c. 未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；d. 未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；e. 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：a.

50、 未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；b. 使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；c. 使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；d. 违反本办法其他规定，造成严重后果的。(6) 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：a. 未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；b. 未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；c. 违反本办法其他规定的。(7) 医

51、师处方权和药师药物调剂资格取消后，须经六个月培训考核合格后方可恢复其处方权和药物调剂资格。（12） 消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2. 消毒药械包括消毒剂和消毒器械。3. 总务处按照国家有关规定负责对全院消毒灭菌药械的购入进行资质审核备案。4. 总务处按应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行采购、验收、储存、和登记。5. 医院感染管理科每月对全院的消毒灭菌药械进行监督、检查，抽查消毒剂和消毒器械的证件是否齐全，消毒剂的安全评价报告及有效期。具体督查、检查的内容

52、详见一次性使用无菌物品、消毒药械督查内容，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。6. 各科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。7. 消毒剂应注明开启日期，在规定时间范围内使用，禁止使用过期的消毒剂。 （13） 一次性医疗器械管理制度1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。总务处按照国家有关规定负责对全院一次性无菌医疗用品的购入进行资质审核备案。2. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国

53、医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。3. 总务处应有专人负责采购、验收、储存和出、入库登记。建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。4. 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，储存库房环境符合规定，有温湿度计,无菌物品应放于阴凉干燥、通风良好的货架上，物品存放架或柜距地面高度20cm，距离墙5c

54、m，距天花板50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品下发。5. 医院感染管理科每月对全院的一次性使用无菌物品进行1次监督、检查，具体督查、检查的内容详见一次性使用无菌物品、消毒药械督查内容。6. 临床使用前应检查小包装有无破损漏气、失效、产品有无不洁等,并在有效期内使用。7. 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。8. 使用时若发生热原反应，感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉及一次性医用器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报有关领导。9.

55、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。10. 骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，可追溯性。器材条形码应贴在病历上。11. 一次性医疗器具用后，按医疗废物管理条例分类，分别放入黄色塑料袋或利器盒内，由收集医疗废物的专职人员进行统一收集。12. 一次性医疗用品，禁止重复使用。13. 一次性无菌医疗用品使用情况由医务处、护理部和院感科共同监督。（14） 一次性医疗器械、消毒剂督查内容1. 消毒剂应具备如下证件的复印件。 (1) 生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证（进口产品无）。 (2) 卫生部颁发的国产（进口）消毒药剂卫生许可批件另有文件注明的，如75%单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线消毒灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。 2. 消毒器械应具备如下证件的复印件。 (1) 生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证（进口产品无）。 (2) 卫生部颁发的国产（进口）消毒药剂卫生许可批件及附件。(3