妊娠糖尿病-杨慧霞.ppt

1、妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗,北京大学第一医院 杨慧霞,前言,广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。 GDM发病机制研究 (经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）,不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?,后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149),孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先

2、兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发

3、生DKA。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%; GDM

4、孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例DM或GDM) ： GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet 18: 1178,诊断相关问题,High-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊 50g GCT,24-28周 50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止,需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产,筛查正常者,GDM与GIGT诊断标准： 目前

5、存在一些争议? 2007年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议: HAPO的研究, 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _,我院（2004）和上海（2005）研究显示： 减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。,不同的OG

6、TT诊断标准,GDM的治疗controversy,OUTCOME obesity? age?,TREATMENT ?,Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546),加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进

7、行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ； R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therap

8、y 计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,不同体重孕妇热卡计算,目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加 (kg) 150% 1218 7 早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。

9、及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。,运动疗法,选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期

10、安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,孕期血糖控制标准: _ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 _ 2004年ADA提出新的建议？,妊娠29 to 32 周 胎儿腹围75 分位 每日2次胰岛素 控制目标 空腹 4.4 mmo

11、l/l 2h 6.1 mmol/1,饮食,胰岛素,FBG,PBG,强化控制减少巨大胎儿发生的危险性,Hadden，Diabet. Med. 18, 960964 (2001),Insulin 怎样应用？ 剂型、病人的血糖特点？ Insulin笔 or泵 不同妊娠阶段，Insulin应用 酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,下述情况尽快加用胰岛素,饮食治疗+运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年,GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。 BG每升高1mmol/L，加3

12、4U 根据孕周计算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。,DKA治疗,进行及时有效的治疗。 去除DKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,糖尿病合并酮症时处理,补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 -血糖13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，

13、酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确

14、调整胰岛素用量),产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体（125ml/hr) 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr *静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母

15、乳喂养，减少INS用量。,孕 期 监 护,除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定 空腹及三餐后2hr 末梢BG 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制 妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体,糖 化 蛋 白 测 定 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） 糖 化 血 清 蛋 白测 定,胎儿方面监测,20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次 计数胎动 胎心监护：32-34周开始,妊 娠 终 止 时 机,GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内? GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周终止 ADA(2004): 为避免巨大儿发生38周终止?,新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。 检查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、胆红素等。 检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。,产 后 6-12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGT