药物相互作用10785.ppt

1、药物相互作用,DRUG INTERACTION 临床药学室 计 成,联合用药 同时或间隔一定时间使用两种或两种以上的药物 联合用药的目的 提高疗效 减轻副作用 减缓耐受性 延缓耐药性 治疗多种或复杂的病症,一 基本概念,一、药物相互作用的定义,DRUG INTERACTION 由于药物之间或药物-机体-药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物的理化性质，而产生单种药物所没有的药理作用或不良反应(药物相互作用，或药物交互作用),药物相互作用的研究对象,包括药物在体外的相互作用和药物在体内的相互作用 药物在体外的相互作用属药剂学(Pharmaceutics)或药物化学(M

2、edicinal chemistry)的研究范畴 药物在体内的相互作用属临床药理学(Clinical pharmacology)和临床药学(Clinical pharmacy)的研究范畴,药物相互作用的结果,药效增强或减弱 毒副作用增加或减轻 药物理化性质变化 出现始料不及的不良反应,国家药监局下发紧急通知，要求立即停用“黄柏胶囊”（“梅花K”）,黄柏,黄柏为芸香科植物黄柏或黄皮树的树皮，含有多种生物碱(小檗碱、棕榈碱、黄柏碱等)，具有清热除湿、泻火解毒、清退虚热等功效； 常与抗菌药物配伍，如治疗埃希大肠杆菌所致细菌性腹泻等,四环素,在胃液高酸度条件下，药物溶解完全，吸收较好。主要以原形经肾小

3、球过滤排出，故尿液浓度较高，有利于治疗尿路感染; 大量四环素可造成肝损害，也可加剧肾功能不全等,黄柏+四环素,导致四环素肾局部浓度较高，引起肾衰竭,体内药物相互作用的特点 体内的药物相互作用远比体外隐蔽； 间隔一定时间用药引起的相互作用，更易被人忽略； 合并用药物越多，不良反应的几率越高； 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应更可能随着药物相互作用机会的增加而增加,合用药物的数量与药物不良反应的发生率呈正相关 1 合用15种药物时，不良反应发生率为 3.3 18.6； 2 合用6种以上药物时，不良反应增至 19.881.4。,二 药物相互作用的基本理论,药代学的相互作用

4、 药效学的相互作用 药剂学的相互作用,药物代谢动力学的相互作用,吸收,转化,分布,排泄,1. 影响药物的吸收,胃肠道pH值的影响 螯合作用 离子交换树脂的影响 吸附作用 药物间的化学反应 胃肠运动的影响 改变肠粘膜转运功能 食物对药物吸收和影响,影响药物吸收的相互作用,药物从用药部位进入血液循环的过程 口服药物由胃肠道吸收是一个复杂过程，既取决于药物的理化特点，又取决于机体的生理和生化因素,老年人胃酸缺乏,药物配伍后，若相互作用发生在药物吸 收之前，就有可能影响 胃肠道的酸碱度/胃肠蠕动和排空/吸收部位 改变药物吸收量/改变药物吸收速度,药物吸收,相互作用对药物吸收的影响 改变胃肠道pH，影响

5、药物的解离度 应用抗酸药后，影响弱酸性药物的吸收,抗酸药、H2受体阻断药、质子泵抑制剂 减少酮唑康、伊曲康唑的溶解 进而影响这些药物在小肠的吸收,药物吸收,多数药物在胃肠道以被动转运方式吸收，遵循跨膜简单扩散规律，非解离型药物易吸收，解离型药物则不易吸收 酸碱度通过干扰药物的溶解也可影响药物的吸收,药物吸收,改变胃排空或肠蠕动速度,阿片类可减慢乙酰氨基酚的吸收 抗胆碱药可减慢地西泮、左旋多巴的吸收 西沙必利促进环孢素、地西泮的吸收,吗丁啉加速胃排空，使某些药物的吸收减少 抗酸药、抗胆碱药和镇静催眠药 可减慢胃排空，延迟药物的吸收,药物吸收,胃排空的速度决定药物抵达小肠的速度、影响肠道的药物吸收

6、:胃排空慢，吸收亦慢；胃排空快，吸收亦快 胃肠蠕动减慢，内容物停留时间延长，就会增加药物的吸收；反之，则能减少药物的吸收,药物吸收,甲氧氯普胺与地高辛合用,甲氧氯普胺可加速胃肠道蠕动，进而影响某些药物的吸收 地高辛、维生素B2只能在十二指肠和小肠某一部分才能吸收，与甲氧氯普胺合用时，因甲氧氯普胺加速肠道蠕动，使药物迅速通过吸收部位，减少吸收而降低疗效,卡托普利与别嘌醇合用,卡托普利与别嘌醇合用可引起阿-斯综合征，机理是卡托普利的存在，促进了别嘌醇的吸收而产生，特别是长期应用卡托普利的病人应避免与别嘌醇合用。,药物互相结合后妨碍吸收,钙盐与四环素类形成难吸收的络合物 抗酸药可减少阿奇霉素、喹诺酮

7、类、利福平 的吸收 硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素 的吸收,药物吸收,药物与吸收部位的接触,吸附与络合：四环素、药用炭 肠壁生理特性的改变：细胞毒药物(环磷酰胺)破坏肠黏膜 肠道内菌群的改变：肠道内菌群(可分解代谢某些药物)被抗生素(红霉素)抑制,药物吸收,例 长期应用二甲双胍者, 使小肠吸收B 族维生素和叶酸的功能受损, 导致血浆半胱氨酸水平增加, 进而通过影响血小板、凝血因子和内皮功能而加速血管病变的进程。 对长期用二甲双胍者主张间断口服复合维生素B和叶酸以增加吸收量。 （现代中西医结合杂志2003 , 12 (10)）,药物吸收,2. 药物分布的相互影响,竞争蛋白结合部位 改变肝

8、组织血流量,影响药物分布的相互作用,药物吸收后随血液循环被转运到各组织器官的过程称为分布 药物的分布受血浆蛋白结合的影响,相互作用对药物分布的影响 竞争蛋白结合部位 大部分药物以不同程度与血浆蛋白可逆性结合，结合部位发生竞争性相互置换； 置换后，游离型药物增多，排泄和生物转化作用增强 分布容积小、t1/2长、治疗窗狭窄的药物被置换后具有明显的临床意义,药物分布,药物分布,靶位,血浆,受体,游离药物,A B,白蛋白,药物竞争蛋白结合部位 A 单独给甲药 B 甲药+乙药,游离药物,病例分析,一糖尿病患者服用格列吡嗪治疗6 个月,病情稳定,后因心肌梗死入院治疗,静脉输注肝素钠,2 日后患者发生低血糖

9、昏迷。 分析：两药合用时,肝素可激活脂蛋白脂酶,增加脂肪的水解,使游离脂肪酸浓度升高,从而置换与血浆蛋白结合的格列吡嗪,使后者游离血药浓度升高,降糖作用增强,引起低血糖。,血浆蛋白结合率大于85%的不良反应后果严重 血浆蛋白结合率小于85%的不良反应后果相对较轻 分布容积小，引起严重不良反应的几率高，如华法林 分布容积大，引起严重不良反应的几率相对较小，如苯妥英钠,改变组织分布量 组织结合位点的竞争置换 奎尼丁将地高辛从骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高 改变组织血流量 去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加 作用的后果取决于 蛋白结合率；被置换出的

10、药物分布容积,药物分布,若两种药物同时进人体内，由于它们结合血浆蛋白的能力不同，一个药物可从血浆白蛋白结合部位取代或置换另一药物，使后一药物游离量增加 注意 香豆素类抗凝剂(97-99%)：凝血酶原降低和出血 降血糖药(甲苯磺丁脲，98%)：血糖降低 治疗剂量接近中毒剂量的药物(抗代谢药甲氨喋呤，50%)：极易发生中毒,3. 药物代谢的相互作用,首 过 作 用 酶 促 作 用 酶 抑 作 用,影响药物代谢的相互作用,药物代谢(生物转化)机体对药物的化学处理过程，主要在肝脏进行 药物在肝细胞微粒体药物代谢酶影响下，通过一系列代谢途径，常转变为无活性的代谢产物，排泄至尿或胆汁中 一些药物即通过改变

11、酶活性而增加或降低另一些药物的药效和毒性,诱导肝微粒体酶的活性增加 诱导的程度取决于 诱导剂的剂量、t1/2 诱导的结果 酶的底物浓度降低 代谢产物浓度增高,相互作用对药物代谢的影响,他汀类药物与华法林联合应用,口服抗凝剂华法林为混旋体，抗凝作用相对较弱的R华法林主要由CYP1A2酶代谢，抗凝作用较强的S华法林由CYP2C9酶代谢。氟伐他汀经由CYP2C9酶代谢，因此与华法林同时应用时，必须警惕使华法林的抗凝作用增强，需减少华法林用量。 最近美国FDA证实，所有他汀类药物与华法林联合应用时均有发生横纹肌溶解的报道。,抑制肝微粒体酶的活性 占据酶的活性部位(酶含量不变) 抑制基因转录(酶含量减少

12、),基本规律,药物代谢,可逆性抑制 准不可逆性抑制 不可逆性抑制,氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性,氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性,使其他药物代谢减慢“酶抑作用”，从而提高血药浓度，增强药物的疗效，甚至引起中毒 氯丙嗪与普萘洛尔合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性，使普萘洛尔血药浓度上升，引起心率缓慢，血压降低，甚至休克,病例分析,长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生 。,磺胺类药物通过肝脏代谢，竞争性地抑制了CYP2C9活性，导致磺脲类药物代谢减弱，作用增强，产生低血糖,P-糖蛋白(P-glycoprotein, P-gp)的影响 为多药耐药

13、基因(MDR)的产物 是外流性转运蛋白(efflux transporter) 可减少药物在细胞内的积累 西柚汁(grapefruit juice)的影响 西柚汁可抑制CYP3A4，增加某些药物的AUC 可抑制P-gp介导的转运过程,基本规律,药物代谢,病例分析,1例75岁女性患者服用地高辛(250 g /d） 长达4年之久，在加服甲基红霉素(250mg, 2/d)后的第3天，出现地高辛毒性反应(4.2 nmol/L) 地高辛剂量减半并停用甲基红霉素，8天后出院,地高辛生物利用度大约为70%，肠壁中P-糖蛋白 可使地高辛返回肠腔，从而减少药物的吸收量, 大环内酯抗生素可抑制P-糖蛋白的泵作用，

14、使地高辛吸收增加,4. 排泄过程中的药物相互作用,尿液pH值的改变 肾小管主动分泌的改变 肾血流改变,影响药物排泄的相互作用,排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物被转运到体外的过程 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌等过程,药物在肾脏的转运 肾小管过滤 肾小管分沘 肾小管主动再吸收 肾小管被动再吸收 尿中排泻,肾小管 上皮细胞,肾小管上皮细胞,肾小管管腔,血 液,血 液,肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体 当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体竞争性抑制，使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄,基本

15、规律,药物排泄,相互作用对药物排泄的影响,肾小管的重吸收作用 为被动吸收过程，受药物解离度的影响 弱酸性药物在酸性尿液中，非离解型，易被肾小管现吸收，排出较少 碱性尿液时，解离度增大，再吸收减少，排出增多(弱酸性药物苯巴比妥中毒，碱化尿液可加速排泄) 弱碱性药物相反,基本规律,药物排泄,奎尼丁与氢氯噻嗪合用 氢氯噻嗪使尿液碱化，奎尼丁大部分不解离，脂溶性强，易被肾小管重吸收，使血浓度升高，引起心脏毒性反应,一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，而主要是影响药物与受体作用的各种因素,基本规律,药效学,二 药效学的相互作用,基本形式,竞争受体 敏感化现象 神经递质的影响

16、药理效应的协同、拮抗,与受体结合的竞争,阿托品拮抗M胆碱受体激动剂 普萘洛尔拮抗-肾上腺素受体激动剂 酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂 纳络酮拮抗吗啡,敏感化现象,一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象 排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心甙敏感化，容易发生心律失常,神经递质的影响,单胺氧化酶抑制剂(优降宁)与麻黄素、间羟胺等药物合用，使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象 单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、左旋多巴合用亦能引起高血压危象,药理效应的协同,药理效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，如不减量使用，有可能中毒 阿托品与氯丙嗪合用

17、，引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状 氨基苷类与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹,三 药剂学的相互作用 两种或两种以上的药物制剂可以发生物理、化学反应(沉淀)。 20%磺胺嘧啶钠注射液(pH9.511.0)与10%葡萄糖注射液(pH3.25.5)混合后，pH值改变，磺胺嘧啶结晶析出，进入微血管后引起栓塞，导致周围循环衰竭,有的药物溶解度很小，在制作注射剂时需加增溶剂，加入其它注射液后，使增溶剂被稀释 氢化可的松注射剂可作成50%乙醇的溶液，如与其它水溶性注射剂混合，乙醇被稀释，氢化可的松的溶解度降低，发生不易觉察的沉淀，引起不良反应,药剂学作用,配伍变化的类型 疗效学配伍变化、物理学配

18、伍变化物理化学的配伍变化 配伍后，药物的物理状态、溶解性能、物理稳定性及化学稳定性发生的变化,药剂学作用,疗效学配伍变化,主要指作用于相同受体或相同生理系统的药物在作用上的拮抗，而使其作用性质和强度、副作用、毒性等有所改变 。 常见：t长、体内残留药物：不合理用药发生。 中枢神经系统(CNS)药物、老人用药、抗精神病药物等。,疗效学配伍变化,疗效学配伍变化,ACEI+非甾体抗炎药(NSAIDs)水钠潴留、高血钾、肾功能损害和血压失控：NSAIDs能抑制前列腺素G和H生成酶，减少肾脏产生具有扩血管作用的前列腺素。 贝那普利（依那普利）+安体舒通高钾血症、心律不齐或心脏骤停：ACEI致醛固酮浓度降

19、低与钾潴留起协同作用。 呋塞米注射液+地塞米松注射液低血钾、利尿作用下降。,疗效学配伍变化,物理配伍变化 药物配伍时发生了物理性质的改变 吸附性较强的固体粉末(如活性炭、白掏土)与剂量较小的生物碱配伍时，因后者被吸附而在机体中不完全释放 物理配伍变化一般属于外观上的变化，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式,药剂学作用,物理配伍变化,硝酸甘油+塑料容器失活。 紫杉醇 +塑料容器降效。 胰岛素聚氯乙稀（PVC） 吸附降效。,物理配伍变化,化学配伍变化 药物之间发生了化学反应，使药物产生了不同程度的质变化而失效 化学作用可产生沉淀、气体、爆炸或燃烧等现象；有许多药物的分解、取代、聚合、加成等化学反

20、应难以从外观看出来 许多药物配伍制成某些剂型后，在贮存及应用过程中发生物理或化学变化，稳定性降低,药剂学作用,化学配伍变化,维生素C 注射液+ 胰岛素浑浊、变色、失效：维生素C注射液PH 6.0。胰岛素PH 2.53.5。 维生素C注射液+维生素K1注射液浑浊。,化学配伍变化,降糖药物相互作用,1. 糖尿病伴发高血压 糖尿病患者伴发高血压时，选用 肾上腺素受体阻滞剂类药物，如普萘洛尔，它具有与磺脲类降糖药物竞争与血浆蛋白结合的亲和力，从而增强磺脲类降糖药物的降糖作用，同时该药还可以通过抑制交感神经兴奋性而掩盖心悸、出汗等低血糖症状，而致无症状低血糖症。 因此合用普萘洛尔等药物时要适当控制磺脲类

21、降糖药物的用量。,高血压病人接受噻嗪类利尿剂双氢克尿噻等治疗后糖耐量降低发生率达30% 。 机理为：噻嗪类利尿剂对胰腺的直接毒性作用。低钾引起细胞内外缺钾，降低胰岛素的分泌，还可降低胰岛素的敏感性，使血浆胰岛素水平降低，肝糖产生增多，增强儿茶酚胺分泌，并抑制了磷酸二醋酶的活性等。 在与降糖药联用时，使降糖药的作用降低，糖尿病患者及老年人使用须注意。,糖尿病伴发高血压,2. 糖尿病伴发高血脂,对合并高血脂的糖尿病患者，选用烟酸类药物在降低血清甘油三酯和胆固醇浓度，提高高密度脂蛋白等方面都有很好的疗效，但烟酸类药物在使用过程中可致血糖及血尿酸浓度增高，同时也增加胰岛素抵抗，故不首选该药。,3. 糖

22、尿病伴发胃肠病变,糖尿病患者伴发胃肠病变时，加用H2受体拮抗剂。试验显示，西米替丁与雷尼替丁分别使餐后血糖降低 )40与25，且两药皆使血浆磺脲类降糖药物曲线下面积增加20。这可能与H2受体拮抗剂具有肝酶抑制作用使磺脲类降糖药物代谢过程变慢有关。 故与两药合用时应适当减少磺脲类降糖药物的剂量。,4. 糖尿病伴发感染,糖尿病患者伴发感染，选用抗菌药时注意几点：磺胺类药物与血浆蛋白结合率较高，可以与磺脲类降糖药物争夺血浆蛋白，使磺脲类降糖药物的血浆游离度增高，导致血糖降低，在两药合用时，应及时调整降糖药物剂量，以防发生低血糖反应。 环丙沙星是细胞色素酶抑制剂，联合用药时易发生低血糖症，注意及时减少

23、磺脲类降糖药物的用量。,加替沙星致血糖代谢紊乱 禁用于糖尿病患者 加拿大卫生部发出警告：加替沙星可致血糖代谢紊乱，在27例报告中，有19例需要住院治疗，2例死亡，因此要求糖尿病患者禁用此药。 美国FDA要求修改加替沙星的说明书，禁止该药用于糖尿病患者，并将继续监测其安全性。,糖尿病伴发感染,各种非磺脲类或磺脲类降糖药物均可出现与喹诺酮类药物相互作用产生低血糖或高血糖的血糖变化。（黄仲义上海静安区中心医院） 监测： 1. 低血糖反应：一般在联合用药后13天。 2. 高血糖反应：一般在联合用药后3天以后。,糖尿病伴发感染,5. 糖尿病伴发肺结核,糖尿病人合并肺结核时，在使用抗结核药物（如利福平）时

24、应注意，利福平是肝药酶诱导剂，可通过促进肝药酶对经该酶转化的磺脲类降糖药物的代谢加快，从而减弱它们的降糖作用致使血糖增高。 因此两药合用时需要适当加大降糖药物的剂量。,6. 糖尿病伴发抑郁症,在治疗中选用抗抑郁药物，一般多选用5羟色胺重吸收抑制剂或三环类抗抑郁药，这类药物抑制细胞色素酶，因此易与其他药物发生相互作用，且血浆半衰期都比较长，潜在地限制了他们的应用。 有人报导磺脲类降糖药物合用帕罗西丁（5羟色胺重吸收抑制剂）时，发生了低血糖，这是因为帕罗西丁抑制细胞色素酶，使磺脲类降糖药物浓度加大，从而引起了低血糖反应。,7. 糖尿病伴发变态反应性疾病,糖尿病患者伴发某些变态反应时，使用糖皮质激素

25、。糖皮质激素通过促进糖原异生、减慢葡萄糖分解及减少机体组织对葡萄糖的利用而增加糖原含量和升高血糖，任何形式的应用都会潜在地使糖尿病患者的血糖水平上升，减低降糖药物的降糖疗效。 因此应尽量避免与降糖药物的长期合用，如必须使用时，则应增加降糖药物的剂量，并加强对血糖的监测。,8. 糖尿病伴发甲状腺机能减退,糖尿病人合并甲减时，在使用甲状腺素可抑制胰腺分泌胰岛素；同时应用胰岛素后，血清甲状腺素浓度升高，甲状腺素的代谢可加速。两药合用，可使胰岛素的需要量增加，胰岛素也可影响甲状腺素与血浆蛋白的结合，破坏甲状腺功能。 另外，甲状腺素与口服降糖药合用，可与血浆蛋白产生竞争性结合，增加口服降糖药在血浆中的游离量，从而增强其作用，加重不良反应。,9. 降糖药物与中草药,甘草可与胰岛素及口服降糖药产生药理性拮抗作用，使降糖效果降低。 黄芩、川贝母含有皮质激素样物质，可升高血糖，减弱降糖药效应。 人参根中含腺嘌吟核苷和14种氨基酸组成的酸性多肤，不易被胃酸破坏，上述物质均能对抗肾上腺素、ACTH和胰高血糖素的作用而增强胰岛素对糖代