临床常见症状的护理.ppt

1、常见症状的护理,Andy,症状的概念 常见的症状 常见症状的概念、临床变现及护理要点,症状的概念,症状：病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变，它是由疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的。,咳嗽,发热,腹痛,常见的症状,发热、咯血和呕血、水肿、咳嗽和咳痰、恶心和呕吐、腹泻、呼吸困难、压疮、疼痛、心悸、黄疸、休克、昏迷、,常见症状（一）发热,概念 发热是在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围,正常体温： 口温：36.337.2；肛温：36.537.7；腋温：3637,发热的临床表现 发热的分度：低热37.338

2、 中热38.139 高热39.141 超高热41以上 发热的特点：体温上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、 乏力。 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出 汗。 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿。,发热的护理要点,观察要点 1、监测体温变化 体温超过38.5，遵医嘱给予物理降温或药物降温，3060分钟后复测体温。 2、在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。 3、观察末梢循环情况 注意有无抽搐、休克等情况的发生。,护理要点 1、安置病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档，注意安全。 2、保持室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开放通风。 3、遵医嘱正确应用抗生素。 4、提供高维生素、高热量、营

3、养丰富易消化的流食或半流食。 5、每日酌情口腔护理2-3次或进食前漱口。 6、对体温在39以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用3236的温水控浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。 7、注意皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持干燥。 8、指导病人食用易消化、高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。 9、注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。,常见症状（二）咯血和呕血,概念 咯血：是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。 呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃

4、、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。,咯血与呕血的临床表现及鉴别,咯血的量,少量咯血500ml/d或一次300500ml/d,咯血的观察要点,1、病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。 2、咯血颜色和量，并记录。 3、止血药物的作用和不良反应。 4、窒息的先兆症状 ：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、口痒有血腥味及精神高度紧张等情况。,咯血的护理要点,1、宜卧床休息、保持避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。 2、向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励病人将血轻轻咯出。 3、一般静卧休息，使小量咯血自行停

5、止。大量咯血病人应绝对卧床休息，减少翻身，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核患者还可防止病灶扩散。 4、保证静脉通路通畅。 5、准确记录出血量和每小时尿量。 6、备齐抢救药品及器械，如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药品，开口器、压舌板、舌钳、氧等急救器械。,7、如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使躯体与应面呈45,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。 8、药物应用 （1）止血药物：注意观察用药不良反应。高血压、冠心病、孕妇禁用垂体后叶素。 （2）镇静剂：对烦躁不

6、安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 （3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。 9、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。,呕血的护理要点,1、出血量大的病人绝对卧床休息，保持环境安静、温度适宜、注意保暖。 2、严密监测血压、呼吸、体温的变化，观察呕血的量、颜色、性状并详细记录，记录24小时出入量。专人护理，给予生活照顾，心理支持，消除恐惧。 3、禁食，保证输血、输液通畅，维持水电解质、酸碱平衡 4、大出血时头偏向一侧，嘱病人不要咽下呕吐物，旁边备吸引器，必要

7、时准备气管切开。 5、应及时通知医生。,常见症状（三）水肿,概念 水肿：细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。,颜面部水肿,下肢水肿,眼睑水肿,肝源性水肿,水肿的临床表现,1、轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部及皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2、中度：全身皮下明显水肿，压后可见较深的凹陷。 3、重度：全身严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹、鞘膜腔可见积液，外阴也可见严重水肿。,水肿病人的护理要点,1、休息:轻度水肿病人应限制其活动量,严重水肿病人应卧床休息。 2、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富

8、维生素的食物。 3、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d。 4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时使用气垫床，并给予适当按摩，避免皮肤破溃。 5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。 6、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。 7、水肿若与药物有关，应遵医嘱停用药物；水肿病人有呼吸困难者，给予氧气吸入。,常见症状（四）咳嗽与咳痰,概念 咳嗽：是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。 咳痰：是通过咳

9、嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象,咳嗽、咳痰病情观察的要点,1、 观察评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。 2 、观察评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。 3 、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。,咳嗽、咳痰护理要点,1、 环境 提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度（1820）与湿度（50%60%），减少不良刺激。 2 、休息与体位 保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位，使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。 3 、饮食 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维

10、生素，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，瞩患者多饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。 4、有效排痰 及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突发窒息。,有效排痰的技巧,1、深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正确方法。病人尽可能采取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 2、湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠

11、和排痰困难者。 3、有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。,常见症状（五）恶心和呕吐,概念 恶心呕吐：为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。 恶心呕吐的观察要点 1、观察呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、药物、毒物、精神等因素的关系。 2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕 等伴随症状。 3、观察

12、腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。,恶心呕吐的护理要点,1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，应保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。 2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。及时更换因呕吐污染的衣服、被子，整理周围环境，避免不良刺激。 4、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避

13、免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。,常见症状（六）腹泻,概念 腹泻：腹泻是一种常见症状，俗称“拉肚子”，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、黏液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在23周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在24周内的复发性腹泻。,腹泻的观察要点,1、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术术后及其他疾病有关。

14、 2、询问每天排便次数、量及性状。 3、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。,腹泻的护理要点,1、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。 2、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。 3、保持床单清洁、干燥。 4、及时，准确采集大便标本。 5、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。,常见护理症状（七）呼吸困难,概念 呼吸困难：是呼吸功能不全的重要表现,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼扇动、紫绀、端

15、坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。,呼吸困难的观察要点,1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。 3、对中毒呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧,呼吸困难的护理要点,1、患者宜解松衣服、被子，取舒适的坐位或半坐卧位休息。 2、遵医嘱给予吸氧。 3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。 4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。 保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备,常见症状（八）压疮,概念 压疮：是由于身体局部组织长期受压，

16、血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。,褥疮的好发部位,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 （1）仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 （2）侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。 （3）俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 （4）坐位：坐骨结节处。,压疮的分期及表现,1.淤血红润期 局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。,压疮的分期及表现,2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循

17、环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成,压疮的分期及表现,3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒血症,压疮的观察要点,1、观察患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有

18、皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、试用气垫等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。,压疮的护理要点,1、淤血红润期按摩局部，以拇指做环形动作，由近褥疮处向外按摩。 2、炎性浸润期保护皮肤，避免感染，对未破的小水疱让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 3、溃疡期按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，补充营养、保持高蛋白饮食，防止机体分解大于合成，以促进伤口愈合，收到比较理想的康复疗效。,压疮的预防,1、防止局部组织长期受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局

19、部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突出处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水察浴和局部按摩 2、保持皮肤清洁干燥（1）保护床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生磨擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 3、加强营养，增强机体抵抗力 4、鼓励病人适度活动,常见症状（九）疼痛,概念： 疼痛：是指病人身体内部的伤害性感觉。现代医学所谓的疼痛，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。,疼痛的性质,疼痛的性质有时极难描述，人们通常可以指出疼痛

20、的部位和程度，但要准确说明其性质较为困难。人们通常是用比拟的方法来描述，如诉说刺痛、灼痛、跳痛、钝痛或绞痛。,世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度： 1. 0度：不痛 2.度：轻度痛，可不用药的间歇痛 3.度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药 4.度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛 5.度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化,疼痛的程度,1、观察疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。 3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。 4、监测生命体征的变化。 5、询问疼痛史或疾病史

21、，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。 6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无机体活动受限、关节功能障碍等。 7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。,疼痛的观察要点,疼痛的护理要点,1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。 2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。 3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。 4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及进评估疼痛缓解的程度。,常见症状（十）心悸,概念 心悸：是一个常见症状。患

22、者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。,心悸的观察要点,1、观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、出汗等变化。 2、观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系密切。 3、观察患者是否出现面色苍白、出汗、肢体发冷、口唇青紫。 4、出现心前区出现剧烈疼痛时，及时报告医师。 5、观察患者的呼吸频率、节律，发生改变时，报告医师，并配合处理,心悸的护理要点,1、居室环境温湿度应适定，安静，避免突然的高声、噪音的干扰。 2、最好有人守护在旁，使其感到放心，稳定情绪。 3、心悸经常发作者，要重视休息。若属于心脏器质性病变者则要卧床休息

23、，甚至绝对卧床。 4、对重症心悸病人，要严密观察脉象、呼吸、面色、血压的变化。 5、戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品，痰多者忌肥厚细腻的食物。 6、注意保暖，居室向阳，注意随气候变化，增减衣着。,常见症状（十一）黄疸,概念 黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.134.2mol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血渍总胆红素浓度超过34.2mol/L时，临床上即可发现黄疸

24、，也称为显性黄疸。,黄疸的临床表现,1、皮肤、巩膜等组织的黄染，皮肤浅黄或深黄色。 2、消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状。 3、胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泻、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等 4、肝脏原发病的表现： 倦怠、乏力、食欲减退，严重时可有出血倾向、腹水、昏迷,黄疸的护理要点,1、密切注意观察病情变化，注意黄疸的分布、深浅和尿、便的颜色。 2、保证病人充足的休息，作好皮肤护理，减少刺激，增加舒适感。保留大便通畅，养成定时排便的好习惯，帮助减轻黄疸症状。 3、根据病因，合理安排饮食，保证营养的摄取，适当进食粗纤维食品。,常见

25、症状（十二）休克,概念 休克是机体到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应刺激。,休克 临床表现,兴奋、烦躁,苍 白,快而有力,神志 皮肤 脉搏 血压 尿量,正常或稍高,减 少,淡漠、迟钝,紫 绀,细 弱,降 低,尿少或无尿,代偿期,抑制期,1、严密观察病人意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 2、密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化。 3、密切观察病人皮肤温度，色泽，有无出汗，苍白，皮肤湿冷，花斑，紫绀等表现。 4、观察中心静脉压、肺动脉压、等

26、变化。 5、严密观察每小时尿量，是否尿量30ML/H同时注意尿比重的变化。 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解病人其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果是否存在药物的不良反应。观察病人的情绪状态。,休克的观察要点,休克的护理要点,1、应当对病人进行心电、呼吸、血压等监护，积极配合医生进行抢救。 2、采用开放面罩给予较高流量的氧气吸入，保持呼吸道通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。 3、随时作好抢救的准备工作，严密观察病情变化，留置尿管，严密监测每小时尿量，准确记录出入量。 4、保证病人绝对卧床休息，保持病房安静。 5、保持床单位清洁干燥，按时翻身，加强皮肤护理，预防压疮。 6、为病人保暖，避免受凉。 7、遵医嘱正确给予药物治疗。 8、作好各种管道的管理，口腔护理及无菌技术操作。 9、作好生活护理，早期营养评估，早期营养支持。 10、作好对病人的心理疏导,常见症状（十三）昏迷,概念 昏迷：是完全意识丧