儿科学课件：肾炎-肾病 - 2课时

1、肾病综合征急性肾小球肾炎,病例1,患儿，女，3 岁 无明显上呼吸道感染史 颜面浮肿伴泡沫尿一周 查体：体重：16 kg，血压：BP 100/65 mmHg, 颜面双下肢中度浮肿，呈凹陷性,病例1,肾功能及电解质：Na 132 mmo/l, K 4.2 mmo/l Cl 104 mmo/l, Bun 6.2 mmol/L, Cr：41 mol/L 血白蛋白 15 g/l, 血胆固醇: 7.2 mmol/L 尿常规：尿蛋白 4+, RBC - 24 小时尿蛋白 2.8g,病例2,患儿，男，12y 发病前10天有“呼吸道感染”病史 因“浮肿3天”入院，伴有尿红 查体：颜面及双下肢中度浮肿，非凹陷性

2、BP：145/112mmHg,病例2,尿常规：尿潜血阳性(3+)，红细胞（3+），蛋白+ 生化：血白蛋白 30.2 g/l, 血胆固醇:4.6 mmol/L 补体C3 51.6 mg/dl，补体C4 13.4mg/dl， 抗O 610.0IU/ml,肾病综合征( Nephrotic syndrome，NS),由多种病因引起的临床综合征 病理基础：肾小球基底膜通透性增高 临床特征：“三高一低”，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显浮肿,定义,治疗原则,诊断,临床表现及并发症,流行病学,病理生理,肾病综合征,学习目标,病因及发病机制,流行病学,发病率 美国：16/10万 我国:1982年住院病

3、人中占21%，1992年为31% 发病年龄：高峰在35岁，学龄前期多见 性别：男：女为 3.7：1 原发性肾病综合征约占儿童时期肾病90%,基本病变：肾小球通透性增加,病因及发病机制,Why？,-,-,-,-,-,-,孔径屏障,电荷屏障,发病机理,研究已证实 肾小球毛细血管壁结构变化 电化学改变 机理目前尚未明确 微小病变型： 细胞功能紊乱引起滤过膜电荷屏障损伤 非微小病变型： 免疫球蛋白、补体沉积损伤滤过膜屏障 遗传基础（ HLA-DR7、HLA-DR9）,孔径屏障：非选择性蛋白尿,电荷屏障：选择性蛋白尿,病理生理,肾脏,血管腔,肝脏合成蛋白,脂蛋白 等,白蛋白等,肾病综合征 基底膜通透性,

4、血管腔,肝脏合成蛋白,高脂血症,低蛋白血症,大量蛋白尿,浮肿,发病机制及病理生理总结,肾小球滤过屏障改变,孔径屏障,电荷屏障,大量蛋白尿,低蛋白血症,水 肿,高脂血症,肾小管分解 蛋白亢进,胃肠道丢失 少量蛋白质,低渗透压 水钠潴留,肝脏合成增加,临床表现及并发症,白蛋白 免疫球蛋白类 补体 转铁蛋白 金属结合蛋白 小分子凝血因子,脂蛋白 大分子凝血因子,临床表现,水肿 最常见，最早，呈凹陷性 始自眼睑、颜面，渐及四肢全身 可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿 其他：尿量减少、泡沫尿，口渴喜饮，精神疲乏，胃肠道症状，少数伴血尿或高血压等,并发症,感染（上呼吸道感染最常见，结核感染应重视） 免疫球蛋

5、白、补体丢失；T细胞功能紊乱；低白蛋白血症；激素及免疫抑制剂的使用 水电解质紊乱：“四低” 低血容量 低钠血症 低钾血症 低钙血症,并发症,血栓、栓塞性并发症 肾静脉血栓（最常见） 下肢深静脉血栓、动脉血栓 肺栓塞 脑栓塞、脑静脉窦血栓 急性肾功能衰竭： 5% MCD发生ARF 肾小管功能障碍,辅助检查,尿液检查 尿常规：蛋白定性3+4+，部分见红细胞 24小时尿蛋白定量50mg/(kgd) 随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）3.0（正常上限0.2）,辅助检查,血液检查 血白蛋白30g/L（或25g/L） 血脂：胆固醇 （5.7mmol/L），甘油三脂、 LDL 、 VLDL 肾功能：多正常，可有

6、氮质血症（肾炎型） 凝血功能：抗凝血酶III 纤维蛋白原 ， D-二聚体 免疫： 补体：正常或降低（肾炎型） IgG ， IgE、IgM有时 乙肝免疫、ANA系列、ASO等,辅助检查,影像学检查 胸片、PPD、B超等 肾活检指征 激素耐药或频复发 肾炎性肾病 继发性肾病,诊断,大量蛋白尿 24小时尿蛋白 50mg /kg.d，随机尿蛋白/肌酐3.0 低白蛋白血症 小于30g/L（25g/L） 高胆固醇血症 大于5.7mmol/L 水肿,低白蛋白血症,必备条件,大量蛋白尿,+,诊断-病因诊断,原发性：占90%以上 继发性：感染性疾病（急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎） 系统性疾病（过敏性紫癜、SL

7、E) 药物、毒物、肿瘤等 先天性：如芬兰型肾病综合征等,诊断-病理分类(PNS),微小病变（MCD）：最常见，76.4% 非微小病变 局灶节段性肾小球硬化 系膜增生性肾炎 膜性增生性肾小球肾炎 膜性肾病,诊断,原发性肾病分型,治疗,一般治疗 休息：高度水肿、感染、严重高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食、补充钙剂、 维生素D 对症处理：利尿消肿（先补充血容量低右、白蛋白） 防治感染 对家属的教育,治疗,糖皮质激素 制剂：强的松、强的松龙、甲基强的松龙（5:4） 开始剂量：2.0mg/kgd，最大剂量为60mg/d， 分次口服 疗程： 短程：2月 中程：6月 长程：9月,治疗,激素副作用 脂

8、肪代谢 蛋白代谢 糖类代谢 水代谢 钙代谢 消化系统 精神症状 免疫功能、生长发育 白内障、高眼压,治疗,激素疗效判断 激素敏感：8周内尿蛋白阴转 激素耐药：8周时尿蛋白仍阳性 激素依赖：敏感但停药或减量2周内复发，重复2 次以上 复发：尿蛋白阴大量蛋白尿，连续3天 频复发：半年内复发2次，1年内 3次,治疗,免疫抑制剂 适应症 激素耐药、频复发、激素依赖、激素不耐受 常用药物 环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯等 环磷酰胺 口服 22.5mg/(kgd),疗程812周 静脉 1012mg/(kg次),2天/次,半月1 次 总剂量150200mg/kg 副作用：胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、

9、出血性膀胱炎、性腺损害、诱发肿瘤,治疗,其它治疗 抗凝溶栓治疗：潘生丁、肝素、低分子肝素 尿激酶等 ACEI：降蛋白尿、保护肾功能 调节免疫：左旋咪唑 中医药治疗,预后,取决于病理类型及激素疗效 MCD 90%95以上对激素敏感，预后良好 85%复发 FSGS 预后较差,小结,是儿科常见的肾脏疾病 临床特点：三高一低 病理类型以MCD为主 糖皮质激素是主要的治疗药物 预后取决于激素效应及病理类型,急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis AGN）,定义,广义：急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 病因不一的一组肾小球疾病 病理特征：弥漫性肾

10、小球非化脓性炎症 临床表现：急性起病，浮肿、少尿、血尿、高血压 狭义：急性链球菌感染后肾小球肾炎,具有急性肾炎综合征表现的疾病,感染性疾病 链球菌感染后 非链球菌感染后 非感染性疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎 系统性疾病：SLE、HSP,学习内容,流行病学、病因（了解） 发病机理、病理生理（基础） 肾脏病理（基础） 临床表现（重点） 辅助检查（重点） 诊断与鉴别诊断（重点） 治疗（熟悉） 病程转归与预后（熟悉）,流行病学,发病率： 1982年全国105所医院，占泌尿系统疾病的53.7% 现在发病率明显减少 发病季节：秋冬季节 年龄 儿童及青少年，5-14岁，2岁少见 性别 男

11、：女 2：1,病因,A组型溶血性链球菌感染 发病率0-20% 部位 呼吸道感染51% 皮肤感染：25.8% 其他 其他病原体：其他细菌、病毒、真菌、寄生虫等,发病机理,免疫复合物型肾炎 A组型溶血性链球菌（ 致肾炎菌株致病：M蛋白、可溶性蛋白、内链素等） 循环免疫复合物 原位免疫复合物 自身抗体和免疫复合物 抗肾抗体型肾炎,病理生理,球管失衡,激活补体,免疫炎症反应,基膜损伤,毛细血管内增生性肾炎,毛细血管腔变窄、闭塞,GFR下降,钠水潴留,水肿,高血压 循环充血,少尿,氮质血症,血尿 蛋白尿,致肾炎菌株致病,诱发自身免疫,原位免疫复合物,抗原,抗原+抗体,病理,外观：大、表面光滑、点状出血

12、光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎 免疫荧光：毛细血管袢和系膜区IgG、C3呈颗粒样沉积 电镜：基膜上皮侧有驼峰样的致密物沉积,临床表现,症状程度轻重不一，从无症状血尿到急性肾功能衰竭 典型表现 严重表现 非典型表现,临床表现,前驱感染：90%有前驱感染 呼吸道：6-12天，平均10天 皮肤：14-28天，平均20天,典型表现（三大症状）,水肿(edema)、少尿： 70% 浮肿呈非凹陷性（紧张性） 少尿：尿量1.0ml/kg/h或250ml/m2/d 无尿：尿量0.5ml/kg/h 超过12小时或50ml/m2/d 发病2周左右，尿量增加，水肿消退,典型表现,血尿(hematuria)： 几乎

13、所有病人均有，50-70%为肉眼血尿 血尿颜色的不同和尿的酸碱度有关 肉眼血尿12周后转为镜下血尿 镜下血尿持续13月 可有蛋白尿：程度不等,典型表现,高血压(hypertension)：30-80% 学龄前期120/80mmHg 学龄期130/90mmHg 一般为轻或中度增高 12周后随利尿消肿降至正常,严重表现,严重循环充血 水钠潴留、血容量增加 临床表现：胸闷、气促、呼吸困难、肺部啰音，肝脏肿大 高血压脑病 机理：脑血管痉挛引起脑水肿、脑血管扩张 发生于早期，血压急剧上升 视力障碍、惊厥、昏迷，常伴剧烈头痛、呕吐 急性肾功能不全 少尿或无尿、电解质紊乱、代酸、氮质血症等 一般持续3-5天

14、，为急性肾炎死亡的主要原因,发生于病初 严重循环充血和高血压脑病发 生于明显少尿和浮肿的基础上 及时发现、及时处理,非典型表现,无症状性：仅表现尿异常或C3下降 肾外症状性：尿改变轻或正常，水肿高血压明显 肾病性：有肾病综合征的“三高一低” 表现 易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问、病情的转归、实验室检查,辅助检查,尿：红细胞、白细胞、管型、蛋白尿（程度不等） 血常规：轻度贫血（稀释性） 血生化：蛋白轻度下降（稀释性）， Cr、BUN正常或增高 血沉：增快 链球菌感染依据：抗链球菌溶血素“O”抗体等 补体：CH50、C3下降，8周恢复正常 肾活检：急进性肾炎、不典型病例、病程迁延,诊断,抓住链

15、感后急性肾炎的三个典型： 典型的症状、转归、免疫血清学检查 典型病例： 急性起病、前驱感染、三大症状(12字） C3下降、ASO增高 非典型病例： C3下降、ASO增高有助于诊断,鉴别诊断,具有急性肾炎综合征表现的肾小球肾炎： 原发性：膜增生性肾炎、 IgA 肾病、 原发性肾病综合征肾炎型、慢性肾炎急性发作 继发性：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等 其他病原体感染后的肾小球肾炎 非典型病例与神经系统、心血管系统疾病的鉴别,治疗,原则： 无特异性治疗 重点是卧床休息、加强护理、对症治疗，防治急性期并发症，保护肾功能，以利其自然恢复,治疗,一般治疗 休息：卧床2-3周 饮食控制（盐、水、蛋白） 清除感染灶

16、（青霉素，1014天） 对症治疗 利尿：噻嗪类、袢利尿剂 降血压： 钙通道阻滞剂 ACEI,治疗,严重病例的处理（及早发现，及早处理） 高血压脑病：止痉、迅速降血压（首选硝普纳）、利尿 严重循环充血：利尿、扩血管，必要时透析治疗 急性肾衰：维持水电解质平衡，减轻氮质血症等，必要时透析治疗,预防,根本的预防防治链球菌感染 加强锻炼，注意卫生 减少呼吸道、皮肤感染 一旦感染应及时彻底治疗 感染后23周检查尿常规以及时发现异常,预后,自限性，典型转归：急性期症状2周内消失，镜下血尿持续数周或数月，补体8周正常 预后良好：近期（早期死亡率1）和远期预后（完全痊愈达95，少数有持续尿异常）,小结,A组型

17、溶血性链球菌感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎 特点：前驱感染、急性起病、典型表现 无特殊治疗，休息、对症，严重病例需重视 预后良好 防治感染是关键,病例1,患儿，女，3 岁 无明显上呼吸道感染史 颜面浮肿伴泡沫尿一周 查体：体重：16 kg，血压：BP 100/65 mmHg, 颜面双下肢中度浮肿，呈凹陷性 肾功能及电解质：Na 132 mmo/l, K 4.2 mmo/l Cl 104 mmo/l, Bun 6.2 mmol/L, Cr：41 mol，血白蛋白 15 g/l, 血胆固醇: 7.2 mmol/L 尿常规：尿蛋白 4+, RBC - 24 小时尿蛋白 2.8g,病例1,患儿，女，

18、3 岁 无明显上呼吸道感染史 颜面浮肿伴泡沫尿一周 查体：体重：16 kg，血压：BP 100/65 mmHg, 颜面双下肢中度浮肿，呈凹陷性,病例1,肾功能及电解质：Na 132mmol/l, K 4.2mmol/l, Cl 104mmol/l, Bun 6.2mmol/l, Cr：41 umo/l 血白蛋白 15 g/l, 血胆固醇: 7.2mmol/L（低蛋白血症、高脂血症） 尿常规：尿蛋白 4+, RBC - 24 小时尿蛋白 2.8g（大量蛋白尿） 诊断：肾病综合征,病例2,患儿，男，12y 发病前10天有“呼吸道感染”病史 因“浮肿3天”入院，伴有尿红 查体：颜面及双下肢中度浮肿，非凹陷性 BP：145/112mmHg 尿常规：尿潜血阳性(3+)，红细胞（3+），蛋白+ 生化：血白蛋白 30.2 g/l, 血胆固醇:4.6 mmol/L 补体C3 51.6 mg/dl，补体C4 13.4mg/dl， 抗O 610.0