第四章 牙及牙槽外科.ppt

1、牙及牙槽外科,口腔颌面外科教研室 王丽芳,第一节 牙拔除术,牙拔除术（exodontia）： 最常用、最基本的手术； 是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。,牙拔除术： 组织损伤 全身反应 系统疾病加重或严重并发症 心理影响,要求口腔颌面外科医生： 全面掌握本科的基础知识和操作技术； 具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识； 正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证； 作好术前术后的处理； 预防并发症的发生。,操作要求： 无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件 无菌：严格执行无菌操作 微创：以最小的损伤取得手术的成功,充足的知识 熟练的技术 完美的技巧,适 应 证,牙拔除术的适应证是

2、相对的,1.牙体病： 有严重广泛的龋坏，不能修复者。,2.根尖周病： 根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。,3.牙周病： 晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。,4.牙外伤： 牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。,5.错位牙： 影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。,6.多生牙： 形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。,7.阻生牙、埋伏牙： 引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。,8.滞留乳牙： 影响恒

3、牙正常萌出者，应予拔除； 但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。,9.治疗需要： 正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙,10.病灶牙： 对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。,11、骨折累及的牙：,术前评估与禁忌症 拔牙前评估目的： 患牙该不该拔？ 能不能拔？ 什么时间拔？ 如何拔？ 采取哪些辅助治疗和监测？,（一）术前检查与评估 1 详细询问病史

4、，了解有无系统性疾病 2 对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙 3 必要时作X线检查,（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症 全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等,1、心 脏 病 手术前应了解: 属哪一种心脏病，其罹病程度如何， 考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理； 术中的注意事项及措施； 拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。,下列情况为禁忌 心梗 6 m 不稳定或近期出现心绞痛 充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血压 心功能34 级 心肌炎3m 三度房室完全性传导阻滞 风心活动期,拔牙时： 消除紧

5、张情绪 保障无痛操作 轻柔快速的手术 完善的术后处理 心电监护下,2、高血压 血压如高于（180100mmHg）时应先进行治疗。 消除病员的恐惧、紧张情绪。术前小时给予适量的镇静剂。 术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。,3、血液病 1 贫血 2 白血病 3 出血性疾病 4 白细胞减少症 5 恶性淋巴瘤,4、糖尿病 是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。 拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜。,5、甲关腺机能亢进症 HR 震颤 甲状腺肿大 眼球突出 基础代谢率 HR100次/分 基础代谢率 20% 术前、术后 抗生素3天,6、肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拔

6、牙。 如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐133umol/L(1.5ng/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。,7、肝炎 急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害) 肝功能正常 出凝血时间正常 术前保肝药 Vit K,8、妊娠、月经期 前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黄体酮 代偿性出血 禁忌,9 、 感染急性期 感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等,10、恶性肿瘤 如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。,11、长期抗凝药物治疗 12、长期肾上腺皮质激素治疗 13、神经精神疾患

7、,三、术前准备 （一）、病人的准备 与病人进行良好的沟通 术前谈话、签字 关心、热心、耐心、同情心,（二）手术医师的准备 核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？ 有无局麻药过敏史 术前告知书、签字,（三）病人体位 上颌牙：地平面45 ，上颌与术者肩部平齐 下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致 （四）手术区处理 （五）器械准备,四、 拔牙器械及用法,（一）牙钳 牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。,二、牙挺 根据用途，牙挺可分为以下各种类型： 用以挺出整个牙的牙挺。 用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺。 用以挺出在中部折断牙根的根挺。 用以挺出在

8、近根尖端1/3 处折断牙根的根尖挺。,根据形状，则可分为： 直挺 弯挺，分左右侧。 横柄挺,二、牙挺 牙挺的工作原理 ： 杠杆原理 轮轴原理 锲原理,牙挺的使用： 水平插入法 垂直插入法 注意事项： 1 不能以邻牙作为支点 2 不能以颊、舌侧骨板作支点 3 保护以防滑脱 4 用力控制、方向准确,三、刮匙 刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、 囊肿。 四、牙龈分离器 五、微创拔牙器械,牙拔除术的基本方法和步骤,一、分离牙龈： 防止牙龈撕裂，要有支点,二、挺松患牙 放置位置：近中颊侧牙槽骨与患牙之间 三种力学交替使用 左手保护 用力控制,三、安放牙钳 选择器械 握

9、持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率,四、拔除病牙 脱位方式： 摇动：扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 扭转：适用于上颌123，下颌45；多根牙、扁根牙禁用,牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位 交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护,五 拔牙后的检查及拔牙创的处理 牙根是否完整、有无遗漏、牙龈情况、牙槽窝内有无异物、有无骨折、有无过高牙槽间隔等,有牙龈撕裂缝合 有出血倾向放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530min,六、拔牙后注意事项 咬纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，

10、避免反复吮吸,24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 12d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素,各类牙的拔除方法,1、上颌切牙,单根，呈圆锥形 唇侧骨板较薄 拔除时用摇动及旋转,牙根长，较坚固 唇侧骨板较薄 拔除时用摇动及旋转,2、上颌尖牙,上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2） 向唇颊侧摇动,3、上颌双尖牙,4、上颌第一、二磨牙,上颌第一磨牙为三根，根分叉较大 注意牙根与上颌窦的关系 用摇动力量,牙根多为融合根，多向远中弯曲 颊侧骨板较薄 先用牙挺挺松 避免断根,5、上颌第三磨牙,单、扁根，较短、细 唇舌侧骨板均较薄 唇颊侧摇动 避免损伤邻牙,1、下

11、颌切牙,2、下颌尖牙,基本同下颌切牙,单根 颊侧骨板较薄 颊舌侧摇动，可稍加旋转,3、下颌双尖牙,下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大 颊舌侧骨板均较厚 下颌第一磨牙牙根较细，多为融合 下颌第三磨牙变异较大,4、下颌磨牙,牙根拔除术,牙根拔除包括残根和断根的拔除,断根的诊断： (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片,断根的原因： 1 钳喙安放不正确 2 拔牙钳选择不当 3 牙冠破坏或有充填物 4 牙脆性增加 5 牙根变异及牙根周围骨质致密 6 拔牙时用力不当,原则： 断根应取出 3mm无炎症可不取,牙根拔除的方法 取根前 安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械,

12、一、根钳拔除法 断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根,牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,分根取根法 适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用,注意点 视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管,三、翻瓣去骨法 （一）切口 （二）翻瓣 （三）去骨 （四）拔除牙根 （五）缝合,牙根拔除术,翻瓣去骨取根法 该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟,翻瓣：从二切口相

13、交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 缝合,进入上颌窦的牙根拔除术 其过程与翻瓣去骨取根法相似 注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查,4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行 5.取根后封闭瘘口 6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作,四、进入上颌窦内的牙根拔除法 (一)翻瓣去骨法 (二)冲洗法,阻生牙拔除术,一、下颌阻生第三磨牙拔除术 二、上颌阻生第三磨牙拔除术 三、上颌阻生尖牙拔除术 四、下颌阻生尖牙拔除术,一、下颌阻生第三磨牙拔除术,（一）应用解剖 颊侧骨板厚，舌侧骨板薄 牙根与下颌管的关系复杂 内侧面有舌神经 磨牙后区疏松结缔组织较多

14、，易出血 颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部,下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱 下颌阻生智齿解剖形态变异大 应常规拍摄X线片,（二）拔除的适应证 阻生智牙反复引起冠周炎症者，应予拔除；但如为垂直阻生且有对合牙，病员又适在萌牙年龄，有足够间隙，估计可萌出者，也可考虑作龈瓣切除术，不必拔除。 阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏，或引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二磨牙侵蚀等，均应拔除。,（二）拔除的适应证 因正畸需要时 可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙，应该拔除。此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致。 因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔

15、除。,（二）拔除的禁忌症 与拔牙的禁忌症相同。 如有下列情况，则可考虑保留： 智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙，牙可正常萌出，对颌亦有正常智牙，能建立正常颌关系； 已正位萌出，有正常对颌牙，牙之表面虽有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系；,牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可达牙位并与对颌牙建立颌关系者； 第二磨牙不能保留时，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；,邻牙不能保留而智牙前倾不超过450时，应保留智牙为桥基牙之用； 完全埋伏与骨内，与邻牙牙周不相通，又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。,（三）下颌阻生第三磨牙的临床

16、分类 、 根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类： 第类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。,第类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内。,根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置 高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓颌平面。 中位：牙的最高部分低于颌平面，但高于第二 磨牙的牙颈部。 低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨内）也属于此类。,根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类： （）垂直阻生（）水平阻生 （）倒

17、置阻生（）近中阻生 （）远中阻生（）颊向阻生 （）舌向阻生,4、根据在牙列中的位置分为 颊侧移位 舌侧移位 正中位,（四）术前检查 应按常规询问病史作详细检查。 口外检查 口内检查 X光摄片检查,（五）阻生分析 1 牙冠部阻力 包括软组织及骨组织阻力 2 牙根部阻力 3 邻牙阻力,（六）拔除方法 1 麻醉 2 切开及翻瓣 3 去骨及劈开 4 挺出牙并以钳拔除之 5 处理拔牙创 6 缝合切口并压迫止血,各类不同阻生牙的拔除 1、垂直阻生 ： 除低位外，多数垂直阻生牙可用牙挺挺出。 2、近中阻生： 高位者，如邻牙及牙根阻力不大，仅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈开法结合。,3、水

18、平阻生 ： 高位时，主要为根部阻力，有时有邻牙阻力。中位及低位阻生的阻力较大，需去骨法及劈开法结合。,拔牙创处理：,二 上颌阻生第三磨牙拔除术,（一）上颌阻生第三磨牙的分类 1、上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为： 低位；中位；高位。 2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为： 垂直阻生；水平阻生；近中阻生；远中阻生；倒置阻生；颊向阻生；舌向阻生。,3、根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为： 颊侧错位；舌侧错位；正中位。 4、根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为： 与窦接近(SA)；不与窦接近(NSA)。,（二）拔除适应证 牙有龋坏，或与邻牙间食物嵌塞。 部分萌出，反复发生冠周炎；无对

19、颌牙。 咬颊或摩擦颊粘膜 有囊肿形成时。 在下颌运动时，防碍下颌骨喙突运动。 妨碍义齿的制作及戴入。 压迫第二磨牙，引起龋坏或疼痛。,（三）拔除方法 切开翻瓣 去除覆盖骨质 用凿可顺利去除覆盖牙冠的骨质。 挺出阻生牙 挺应从近中颊角处插入，直至牙冠最大周径之上。 处理拔牙创后缝合创口。,三、阻生尖牙拔除术,（一）阻生原因 除引起牙阻生的一般原因之外，对于尖牙阻生，还可能有下列一些因素。 1 发育及盟出过程的影响 2 解剖因素的影响,（二）上颌阻生尖牙的分类 第类：阻生尖牙位于腭侧 水平位 垂直位 半垂直位,第类：阻生尖牙位于唇侧 水平位 垂直位 半垂直位,第类：阻生尖牙位于腭及唇颊侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧。 第类：阻生尖牙位于牙槽突，通常为垂直位，在切牙和第一双尖牙之间。 第类：无牙颌之阻生尖牙。,（三）拔除方法 第类阻生尖牙的拔除法 第类阻生尖牙的拔除法 第类阻生尖牙的拔除法 4 . 下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧。拔除时，去骨挺出即可。,心血管病患者的牙拔除术,一 门诊的设置 二 术前准备 三 术中术后注意事项,拔牙创的愈合,一、拔牙创出血及血块形成 二、血块机化 三、骨组织的修复 四、上皮覆盖拔牙创,牙拔除术的并发症,一、术中并发症及其防治 （一）软组织损伤 （二）骨组织损伤 （三）口腔上颌窦