《外科营养1》PPT课件.ppt

1、外 科 营 养,吉林大学第二医院 基本外科 丁相福,国 外 发 展 史 1952年 Robert Aubaniac 锁骨下静脉插管 1959年 Francis Moore 热 ：氮 150(kcal): 1(g) 1961年 Arvid Writlind 首次将脂肪乳安全用于临床 1967年 Douglas Wilmore: Intravenous Hyperalimentation 1969年 Randall 为空间计划设计“要素饮食” 1970年 Scribner and solassol:artificial gut 1970年以后 PN由欧美向日本、大洋州及中国发展,国 内 发 展 史

2、 60年代：北京协和 曾宪九教授 锁骨下静脉插管 上海中山 吴肇光教授 代谢治疗 1974年：北京协和 静脉高营养 1975年：改用PN和EN 1978年：蒋朱明报告临床营养，全面发展 1985年：第一次全国营养支持专题讨论会 黎介寿（南京） 周绮思（1986） 蔡唯（92.4.8）,肠外营养: PN (parenteral nutrition) TPN（total parenteral nutrition),肠内营养: EN (enteral nutrition) TEN(total enteral nutrition),外 科 病 人 的 代 谢 变 化,（一）饥饿时的代谢变化 1）尿氮：

3、排出逐渐下降 2）血糖：轻度下降 3）血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多 4）尿氨：排出逐渐增多 5）尿钠、尿钾排出增加 （二）手术创伤对机体代谢的影响 1）胰岛素抵抗现象 (insulin resistance) 2）自身相食现象 (autocannibalism),营 养 不 良 的 诊 断,1.蛋白质营养不良：体重无改变，只有通过内脏蛋白与免疫功能的检测才能诊断； 2.蛋白质-能量营养不良：临床易于诊断，体重下降，血清蛋白可维持在正常水平； 3.混合型营养不良：病情严重、危及生命。,能 量 需 要 Harris -Benedict公式: 实际能量消耗BEEAFIFTF BEE(M)=66.5+1

4、3.7kg+5.0cm-6.8A BEE(F)=655.1+9.5Kg+1.85cm-4.68A AF: 卧床1.2, 卧床活动1.25，活动1.3 IF: 术后或肿瘤1.1，骨折1.2, 脓毒症1.3, 腹膜炎1.4,多发伤1.5,多发伤脓毒症1.6, 烧伤 30-90% 1.7-1.9 TF:38 1.1, 39 1.2, 40 1.3, 41 1.4,Shizgal-Rose 公式 BEE（M）=88.36+4.8H+12.34W-5.68A BEE（F）=447.6+3.05H+9.25W-4.33A W=体重（kg）H=身高（cm）A=年龄（岁） 营养维持量：静脉：BEE （KJ）1

5、.5 口服：BEE （KJ）1.2,基 本 中 等 高 等 能量 kcal/kg/d: 25-30 30-35 35-45 kcal/60kg/d:1500-1800 1800-2100 2100-2700,蛋白质 g/kg/d: 0.75 1.5 1.88 g/60kg/d: 45 90 112.8,水、电解质、维生素、微量元素,人 体 需 要,营养支持方案的选择,入院病人 营养状态,可以,保持营养状态、定期复查,不良,营养支持指征,胃肠功能,有,肠内营养,无,肠外营养,短期 周围静脉,长期 中心静脉,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,否,营养支持途径的选择,1.PN与EN两者之间优先选择EN

6、2.PPN与CPN之间优先选用PPN 3.EN不能满足病人营养需要可用PN补充 4.营养需要量较高或期望短期改善营养者 选用PN 5.需较长时间营养支持者应设法应用EN,营养支持的治疗作用,1、改善营养状况 2、提供营养，减少胃肠液的分泌 3、促进肠粘膜增殖、代偿 4、改善肠粘膜的屏障作用 5、参与免疫功能的调整 6、促进蛋白质合成，组织愈合,上篇：肠外营养 PN (parenteral nutrition),PN是从静脉供应病人所需要的“全部”营养要素，包括丰富的热量，必须氨基酸和非必需氨基酸，维生素，电解质和微量营养元素，使病人在不进食的情况下仍然可以维持良好的营养状态，体重增加，创伤愈合

7、,幼儿可以继续生长发育。,P N 的 概 念,1、5天以上不能进食者 8、麻痹性肠梗阻 2、短肠综合征 9、炎症性肠病 3、消化道梗阻 10、分解代谢状态（大烧伤） 4、消化道瘘（内外） 11、慢性消耗性疾病 5、SAP 12、肿瘤大剂量放、化疗 6、多发性内脏损伤 13、部分肝、肾功能衰竭 7、败血症 14、AIDS晚期,TPN 适 应 证,营养液的基本成分,1、生理盐水 2、碳水化合物 CPN：25-50% PPN：5-10% 3、脂肪乳剂：LCT、MCT、SCFA 4、氨基酸：平衡A.A 非平衡AA GLN 5、维生素：Soluvit N , Vitalipid N 6、电解质：Na+、

8、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 7、微量元素：Addamel N , Glycophos,基本营养物质供热供氮情况,N(g) kcal 葡萄糖 5%500ml 100 10%500ml 200 25%100ml 100 50%100ml 200 脂肪乳 10%500ml 550 20%500ml 1100 30%250ml 750 凡命 7%250ml 2.35 乐凡命 8.5%250ml 3.5 87.5,碳水化合物 Carbohydrates,两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸 葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织,脂 肪 乳

9、 剂 Lipids,提供能量和必需脂肪酸： - 降低了高血糖症及多尿的风险. - 降低肝脏脂肪浸润的危险及保护肝脏功能. - 降低呼吸窘迫的发生率. 提供能量: 30-50% of infused calories MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： - 抑制分解代谢 - 改善内分泌功能及组织修复 - 保持机体组织正常功能 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day 氮需要量: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy

10、value roughly 4 kcal/g,Addamel N,铬 0.2mol 锌 100mol 铜 20mol 氧 50mol 铁 20mol 碘 1mol 锰 5mol 山梨醇糖 3g 钼 0.4mol,Soluvit N,VB1 3.0mg 生物素 60mg VB2 3.6mg 叶 酸 0.4mg 烟酰胺 40mg VB12 5.0mg VB6 4.0mg 甘氨酸 300mg 泛酸 15mg 依地酸钠 0.5mg VC 100mg 对羟基安息香酸甲酯 0.5mg,Vitalipid N (10ml),VA 0.99mg(330IU) 精制大豆油 1.0g VD2 5g(200IU)

11、精馏卵磷脂 120mg VE 9.1Mg(10IU) 甘 油 225mg VK1 150g 氢氧化钠 适量,TPN与导管有关并发症,1、空气栓塞 2、导管栓子形成 3、导管头端异位 4、大血管、心脏壁穿破 （胸腔、纵隔 积液，心 包填塞） 5、静脉炎、血栓形成及栓塞 6、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 7、穿刺部位血管、胸导管，神经损伤 8、心律紊乱，心脏骤停,TPN 代 谢 并 发 症,1、糖代谢紊乱：高血糖、低血糖 2、必需脂肪酸缺乏症：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 3、与输入氨基酸有关并发症： 血氨基酸不平衡、高氨血症 4、电解质紊乱：酸碱失衡、低K+ 、低P、低Mg2+ 5、微量元素缺乏：

12、锌、铜、铬、硒等 6、维生素缺乏：叶酸、V-A、V-E、生物素等,TPN 其 他 并 发 症,1、感染：导管败血症 2、肝：长期TPN酶学改变、个别黄疸 3、胆：肝内瘀胆，瘀胆性胆囊炎 4、肠道屏障受损：肠上皮绒毛改变gln 细菌易位,下 篇：肠内营养 EN（Enteral Nutrition）,E N 优 越 性,1、氮潴留作用好，安全、操作方便 2、能维护肠粘膜结构与功能的完整性 3、早期EN促进胃肠道功能恢复的作用 4、可避免PN的导管并发症和感染并发症 5、治疗费用低,E N 适 应 证,1、PN后：胃肠道瘘、短肠综合征、严重创伤、烧伤 2、炎症性肠病：Crohn病（溃疡性结肠炎等）

13、3、慢性营养不良，晚期、衰竭病人 4、术前准备与术后并发症防治 5、胰腺炎及胰瘘 6、乳糖酶缺乏症 7、粪胆酸排泄异常霍乱样腹泻 8、放、化疗的肿瘤病人 9、AIDS,E N 配 方 选 择,1、确定营养需要：,高代谢-高热量配方 限制水分子摄入-高浓度配方,2、根据消化吸收能力：,3、考虑EN喂养途径：,直接进入小肠宜等渗,4、是否对某些食品过敏或不耐受。,A.消化吸收均受损：简单、易吸收配方 （水解蛋白、肽、单糖、低脂） B.消化功能好吸收不好为： 完整蛋白复合碳水化食物和较高脂肪,E N 制 剂 分 类,1、结晶氨基酸组成（不经消化直接吸收） 2、水解蛋白组成（少许消化便可吸收） 百普素 3、完整蛋白组成（经消化后才能吸收） 能全力,E N 禁 忌 证,1、年令3个月婴儿，不能接受高渗膳食 2、肠道很短的病人只能用PN 3、胃切除术后病人不能接受胃内注入高糖食物 4、严重应激与肠梗阻 5、高位空肠瘘早期 6、症状明显的糖尿病病人,E N 喂 养 途 径,1、经胃管途径：脑病、内外科病人 2、胃造瘘途径：喉癌、食道癌、食道烧伤 3、空肠造瘘：多用于外科大手术后,肠内营养支持的途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous E