《外科学总论》课件：外总麻醉五年制4（2015-3-9）

1、,ANESTHESIOLOGY麻 醉,局部麻醉,局部麻醉 Local anesthesia,指应用局部麻醉药暂时阻断某些周围感觉神经的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，运动神经可能被部分阻断或保持良好,局麻药药理,作用机制,直接作用于细胞膜Na通道特异性受体，阻断Na+内流，从而阻断神经冲动的传导，起到神经阻滞作用,局麻药药理,局麻药的化学结构及分类,脂类,酰胺类,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,局麻药药理,理化性质与临床麻醉特性 离解常数（Pka)：决定麻醉药起效的快慢及弥散性能 局麻药分子解离成具有药物活性的自由碱基才能透过各层组织屏障和生物膜,产生麻醉作用 Pka越大,

2、与组织PH（接近7.4）差值增大,有药物活性的自由碱基比例越少,穿透组织屏障和生物膜的药物越少神经阻滞起效时间愈长，弥散性能愈差. 提高组织PH,缩短神经阻滞起效时间，增加弥散的比例 常用药Pka值， 利 布 丁 普 7.9 8.1 8.5 8.9,局麻药药理,理化性质与临床麻醉特性 脂溶性(lipid solubility)：决定麻醉效能 脂溶性越大,越易穿透神经组织膜,麻醉效能越强 常用药脂溶性：丁 布 利 普 80 28 2.9 0.6 血浆蛋白结合率(protein binding)：与阻滞作用持续时间有关 结合率高则作用时间长 常用药蛋白结合率：布 丁 利 普 95% 76% 70%

3、 6%,局麻药药理,理化性质与临床麻醉特性,局麻药药理,局麻药的药代动力学 吸收：进入血液循环 影响因素： A.给药途径:静脉（咽喉、气管、支气管粘膜） 粘膜 肋间 皮下（皮内） B.剂量和浓度：量大、浓度高，吸收快 C.扩血管作用：加肾上腺素 分布：再分布于其它组织，蛋白结合率高不易透过胎盘屏障 生物转化和排泄： 酯 类(肝外代谢)：假性胆碱酯酶 酰胺类(肝内代谢)：肝细胞内质网微粒体酶,局麻药药理,局麻药的不良反应 毒性反应 变态反应,毒性反应,原因 用药超过病人的耐受量 以外注入血管内 注药部位血供丰富、吸收增快 病人因体质衰弱等原因导致耐受力降低,毒性反应,表现：以中枢神经系统和心血管

4、系统最为严重 中枢神经系统毒性表现先于心脏： 轻度：眩晕、多言、吵闹、无理智， BP 中度：烦躁不安、 BP、HR、缺氧、脊髓刺激征 重度: 肌震颤、抽搐、惊厥、BP、BP；严重时全面抑制、呼吸困难、BP、BP呼吸循环衰竭 心脏： 心律失常、血管平滑肌心肌抑制、CO下降、 BP、心搏骤停 布比卡因心脏毒性导致的室性心律失常复苏困难！,预防：针对原因 处理： 立即停药 吸O2； 肌注或静脉注射安定； 抽搐、惊 厥用硫喷妥钠缓慢静注； 必要时气管插管，同时维持循环稳定； 呼吸心跳停时采用心肺复苏,毒性反应,过敏反应,即变态反应(allergy)：罕见 酯类多于酰胺类。 表现：同一般过敏。 处理：

5、立即停药，抗过敏、激素、抗组胺药、对症处理 预防： 皮内敏感试验，假阳性多，不可靠,常用局麻药,普鲁卡因(Procaine)：作用弱，时效短，毒性小，适用于局部浸润，常用浓度0.5%，作用时间3/41h，一次限量1.0g 丁卡因(Tetracaine)：作用强，时间长，粘膜穿透力强，适用于表麻，常用浓度12%，作用时间23h，一次限量40mg（表面麻醉）， 40 -60mg（硬膜外腔阻滞） 利多卡因(Lidocaine)：效能时间中，可用于各种方法，最适神经阻滞、硬膜外，常用浓度12%，一次限量表麻100mg 、N阻滞及硬外400mg 布比卡因(Bupivacaine)：作用强，时间长，常用浓

6、度0.25%，0.5%，0.75%，作用时间46h，一次限量150mg 罗哌卡因(Ropivacaine)：新型酰胺类，基本同布比卡因但心脏毒性低，一次限量200mg,局麻方法,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经及神经丛阻滞,表面麻醉 Superficial Anesthesia,将渗透能力强的局麻药作用于局部粘膜表面，使粘膜产生麻醉现象 常用部位： 眼、鼻、口腔、咽喉、气管、支气管、尿道等处的浅表手术或检查 常用药物： 丁卡因（0.5-2%） 利多卡因（2%-4%）。,局部浸润 Local Infiltration Anesthesia,沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末梢而

7、达到麻醉作用 常用药物： 0.5%普鲁卡因 0.25%-0.5%利多卡因 注意事项： 注入组织内的药液要有一定容积, 使局麻药在组织内形成张力, 以便借水压作用能与神经末梢广泛接触, 从而增强麻醉效果 避免穿刺针在组织内弯曲或折断 每次注药前都要回抽，以免药液误注入血管，或者边注药边推进穿刺针 局部感染或癌肿部位不宜注药,区域阻滞 Field Block,围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢 常用于： 肿块切除、组织活检、头皮手术、腹股沟疝修补 常用药物同局部浸润 优点： 不破坏解剖结构 避免直接穿刺病理组织或肿瘤组织,神经或神经丛阻滞 Nerve (ple

8、xus) Block,将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞圣经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法 常用于： 颈丛、臂丛、腰丛、坐骨N、肋间神经、星状神经节、腰交感神经节 方 法： 异感法 神经刺激器,颈神经丛阻滞 Cervical plexus block,颈丛神经阻滞,适应证 颈部手术（甲状腺手术、气管切开等） 并发症 局麻药毒性反应 全脊麻 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征,臂丛神经阻滞 Brachial plexus block,臂丛神经阻滞 Brachial plexus block,锁骨上径路,肌间沟径路,腋窝径路,臂丛神经阻滞 Brachial plexus b

9、lock,臂丛神经阻滞,适应证 上肢手术 并发症 局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征,腰神经丛阻滞 Lumbar plexus block,坐骨神经阻滞 Sciatic nerve block,肋间神经阻滞 Intercostal nerve block,椎管内麻醉,椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia,将局麻药注入椎管内的不同腔隙，脊神经根受到阻滞使脊神经支配的区域产生麻醉作用 分类： 蛛网膜腔下腔阻滞(Subarachnoid block)：局麻药注入蛛网膜腔下腔产生的阻滞作用，又称腰麻或脊麻 硬膜外阻滞(Epidural block )：局麻药注入硬

10、膜外腔产生的阻滞作用 脊麻-硬膜外联合阻滞(Combined spinal-epidural block)：上述两种技术的联合应用,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱的构成,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱的四个生理弯曲：颈、胸、腰、骶 影响麻药扩散,椎管内麻醉的解剖基础,脊椎的结构,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱韧带的解剖,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱韧带的解剖,椎管内麻醉的解剖基础,脊髓与被膜 脊髓下端成人终于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，儿童较低； 脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜,椎管内麻醉的解剖基础,骶管 与腰段硬膜外腔相通，可行骶管阻滞，但变异多,椎管内麻醉的解剖基础,脊神经： 共31对

11、，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对,脊神经根的体表标志,椎管内麻醉的解剖基础,椎管内麻醉的生理,蛛网膜腔下腔：脊髓和脑脊液 脑脊液：对腰麻时起稀释或扩散局麻药作用。 硬膜外腔：容积和压力随生理和病理状态而变 容积：100ml 压力：负压,椎管内麻醉的生理,药物作用的部位： 腰麻：主要直接作用于N根，也作用于脊髓表面 硬膜外麻醉，三个途径： 通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔作用于N根 渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊N 直接透过硬脊膜和蛛网膜，类似腰麻,椎管内麻醉的生理,神经阻滞顺序： 交感N 冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛 觉触觉运动神经压力本体感觉消失，阻滞消退顺序与阻滞顺序

12、相反 阻滞作用与麻醉平面： 麻醉平面：用针刺法测痛觉消失范围，上下界称平面 感觉神经阻滞皮肤和肌肉不疼 交感神经阻滞降低内脏牵拉反应、血压、心率、汗腺分泌 运动神经阻滞肌松作用,椎管内麻醉的生理,椎管内麻醉对肌体的影响： 呼吸：完全取决于平面高低 循环：最为常见的是低血压，是因交感神经被阻滞所致 体温：中心体温下降（交感神经阻滞引起外周血管扩张）。麻醉后30-60min达高峰 其它：迷走神经亢进，胃肠蠕动增加，易恶心呕吐。腰麻、骶神经阻滞易生尿酯留,椎管内麻醉方法,病人穿刺体位,侧卧位,坐位,椎管内麻醉方法,病人穿刺部位定位,椎管内麻醉方法,三种穿刺方法,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞,椎管内

13、麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 常用药物浓度和剂量,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 分类 给药方式 单次法 连续法 麻醉平面 低平面（低于T10) 中平面 （T10-T4) 高平面 （高至或高于T4) 局麻药比重 重比重 等比重 高比重,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞 平面调节： 影响因素有药物种类、浓度、剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位、针口方向、注药速度等 调节平面应在510分钟内进行 并发症： 术中异常情况：麻醉失败、血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐。 术后并发症：头痛、尿潴留、脑神经受累、假性脑膜炎、下肢瘫痪粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、化脓性脑脊膜炎。,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞

14、适应症： 适用于2-3小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。多已被硬外代替 禁忌症： CNS疾患；休克；穿刺点感染；败血症；脊柱外伤、肿瘤或结核；急性心衰或冠心病发作 老年、孕妇、心脏病、高血压慎用,椎管内麻醉方法,硬膜外腔阻滞：单次法、连续法,椎管内麻醉方法,硬膜外腔阻滞 常用药物浓度和剂量,椎管内麻醉方法,硬膜外腔阻滞 平面的调节：与腰麻截然不同 决定因素：容积；穿刺间隙；导管方向；注药方式；其它如药物浓度，注药速度，病人体位，病人状况 并发症： 穿破硬脊膜、全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制、脊神经根损伤、导管拔出困难或折断、硬膜外血肿、毒性反应、恶心呕吐 适应症： 范围很大，自上至下都可，但腹部以下最常用 禁忌症：与腰麻相似,椎管内麻醉方法,骶管阻滞： 操作简便，主要适应于直肠