妇产科麻醉-推荐课件

1、第二十六章 妇产科麻醉,1,2020/9/9,教学要求,掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急救。 熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。 熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母体、胎儿的影响。 了解胎盘屏障对麻醉药的影响。,2,2020/9/9,第一节 妇科手术麻醉 妇科手术麻醉的特点,充分的镇痛与肌松。 体位影响 合并症较多，术前应纠正 择期手术，术前应做好充分准备 腔镜气腹对呼吸、循环的影响,妇 科 麻 醉 的 特 点,3,2020/9/9,硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞 全身麻醉,第一节 妇科手术麻醉 麻醉选择,4,2020/9/9,第一节 妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉,中老年人

2、多见 贫血者术前要纠正 椎管内麻醉、全麻,子宫及附件切除术,5,2020/9/9,呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积 肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 对循环有一定的影响 硬膜外容积缩小 压迫胃肠道，导致营养不良 注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响,巨大卵巢肿瘤切除术,第一节 妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉,6,2020/9/9,常见。麻醉选择与出血量有关 评估出血量。有无休克，通常收缩压小于90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现 休克指数脉率 / 收缩压。指数为0.5多提示无休克；大于11.5提示有休克；大于2为严重休克 注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定,宫外孕破

3、裂,第一节 妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉,7,2020/9/9,注意膨宫介质对机体的影响 CO2、低粘度液体、高粘度液体 麻醉选择 术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征,宫腔镜检查与手术的麻醉,第一节 妇科手术麻醉 常见妇科手术的麻醉,8,2020/9/9,第二节 产科麻醉 特点： 生理变化对症处理 合并症 困难大 麻醉方法简单、安全 急症病理产程 呕吐误吸死亡率高,9,2020/9/9,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,中枢作用程度不同 通过胎盘胎儿血液循环 用药方式、方法、剂量、时间 胎儿和母体的全身情况， 早产儿药物抑制高峰窒息,10,2020/9/9,(1)

4、吗啡： 极易通透胎盘 产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟,1麻醉性镇痛药,11,2020/9/9,(2)哌替啶： 静脉快 50mg 2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉慢 娩出前1h 50100mg用药与未用药无明显差异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加,1麻醉性镇痛药,12,2020/9/9,原理 呼吸中枢去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内23h形成,13,2020/9/9,使用时间 娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度 缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗,14,2020/9/9,(3)芬太尼、阿

5、芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短,1麻醉性镇痛药,15,2020/9/9,小剂量： 芬太尼1025ug 舒芬太尼510ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛 不产生运动阻滞 对新生儿亦无不良影响,16,2020/9/9,无痛分娩 蛛网膜下隙小剂量芬太尼 硬膜外间隙0.3的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力,17,2020/9/9,2.非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。,第二节 产科麻醉 麻醉药对母

6、体与胎儿的影响,18,2020/9/9,3.非巴比妥类镇静安定药 （1）地西泮（安定）：易于透过胎盘。 （2）咪达唑仑（咪唑安定）：其效价约为地西泮的1.52倍。产期应慎用。,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,19,2020/9/9,（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。 （4）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。,20,2020/9/9,（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制

7、，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。,21,2020/9/9,4巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘 受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,慎用,22,2020/9/9,5. 局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,23,2020/9/9,影响因素： (1) 蛋白结合度 母体 胎儿（ 无酸性糖蛋白） 利多卡因5164； 1424。 布比卡因84一85； 51一66。 罗哌卡因941

8、； 452。,5. 局部麻醉药,24,2020/9/9,(2)局麻药的分子量： 350450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下 (3)局麻药的脂质溶解度： 溶解度高的较易通透胎盘 溶解度pH和油水溶解系数 利多卡因pH为7.20时 溶解度为30.2，易透胎盘,25,2020/9/9,(4)局麻药在胎盘中的分解代谢： 酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类 渗透性强 可靠时间长 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛,26,2020/9/9,常用局麻药透过胎盘的情况： 1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，35min即可通透胎盘，对胎儿及子宫

9、收缩力均无影响 2)利多卡因： 硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的12，加用肾上腺素可延缓吸收速度,27,2020/9/9,常用局麻药透过胎盘的情况： 4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30 40 5)罗哌卡因： pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为941，布比卡因84% 85%. 优点：两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率,28,2020/9/9,6全身麻醉药 （1）氯胺酮：可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇

10、禁用。 （2）羟丁酸钠（-OH）：该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,29,2020/9/9,6全身麻醉药,（3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。 （4）异丙酚：该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓度比约为0.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.040.74g/ml）

11、对新生儿安全尚有顾虑。,30,2020/9/9,（5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。 （6）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入27min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。,6全身麻醉药,31,2020/9/9,7肌松弛药 （1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。,第二节 产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响,32,2020/9/9,7肌松弛药 （2）非去极化肌松弛药： 如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、罗库溴铵等，均属高水

12、溶性，不易通透胎盘。 产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。,33,2020/9/9,（一）、胎盘的运输功能 1单纯弥散 是胎盘物质交换中最重要的方式之一。 2易化扩散 3主动传递 4特殊方式 细胞吞饮;渗漏.,第二节 产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响,34,2020/9/9,（二）胎儿及新生儿药物代谢特点 稀释 血脑屏障的通透性较高 肾滤过率 肝药酶的活性较成人为低,第二节 产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响,35,2020/9/9,（一）术前准备及注意事项 急症多、了解产程

13、经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸,第二节 产科麻醉 产科手术的麻醉,36,2020/9/9,对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者 了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备 麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定 预防仰卧位低血压综合征 注意升压药与麦角碱的 相互协同作用,37,2020/9/9,（二）剖宫产手术的麻醉 1局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳 宫缩在 腹肌不松弛操作不便 局麻药用量

14、过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防,第二节 产科麻醉 产科手术的麻醉,38,2020/9/9,（二）剖宫产手术的麻醉 2脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、 用药量小,39,2020/9/9,（二）剖宫产手术的麻醉 3脊麻硬膜外联合阻滞 优点 减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛,40,2020/9/9,（二）剖宫产手术的麻醉 4硬膜外阻滞 首选的麻醉方法 穿刺点多选用L 2-3或L 1-

15、2 两点穿刺即T12 -L 1 或L 3-4 1.52利多卡因 0.5%罗哌卡因,41,2020/9/9,（二）剖宫产手术的麻醉 5全身麻醉 注意事项：避免过度正压通气 压迫环状软骨 术后清醒后拔管 Apgar评分：母婴血气分析 酸碱平衡 新生儿神经行为 脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿 影响，未见有统计学差异,42,2020/9/9,（三）仰卧位低血压综合征的防治： 妊娠后期仰卧循环性虚脱 姿态性休克 妊娠晚期下腔静脉综合征 临床表现 仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状,第二节 产科麻醉 产科手术的麻醉,43,2020/9/9,病理生理机制

16、： 妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67，使返回心脏的血量减少 仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低 增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降 孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎儿的安全,44,2020/9/9,预 防 加强血压监测 入室产妇左侧倾斜30O体位 或垫高产妇右髋部左倾斜30O 常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧,45,2020/9/9,（四）高危妊娠产科麻醉 定义： 妊娠期

17、有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(high risk pregnancy),第二节 产科麻醉 产科手术的麻醉,46,2020/9/9,1. 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 (1) 麻醉前准备： 评估循环功能状态和贫血程度 检查血、尿常规、生物化学 血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以防治,47,2020/9/9,(2)麻醉选择的原则： 特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一 不能严格实施术前禁食禁饮 胎盘早剥的症状与体征变异很大 依病情轻重胎心情况等综合考虑 全身麻醉 活动性出血

18、，低血容量休克 有明确的凝血功能异常或DIC 5一l0分钟内进行剖宫产 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常,48,2020/9/9,(3) 麻醉操作和管理： 1）全麻诱导注意事项： 正确估计产妇气管插管困难 气管导管不要误人食管 急症严格预防返流误吸的发生 2 )做好抢救凝血异常和大出血的准备 开放两条静脉或深静脉 监测中心静脉压 必要时快速补液输血,49,2020/9/9,3) 预防急性肾功能衰竭： 尿量少于30ml/h，补充血容量 少于17mlh应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐 相应处理 4) 防治DIC： 胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致DIC

19、 麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理 5) 其他： 椎管内麻醉：出血较少，无休克 胎儿心率正常 麻醉管理：预防一过性低血压 下腔静脉压迫综合征 充分吸氧，胎儿氧供平衡,50,2020/9/9,2. 妊娠高血压综合征的麻醉 病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛 原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加 钠离子促使钙离子细胞内渗透增多 后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化 凝血活性的改变 胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、 肝损害和HElLP综合征等,（四）高危妊娠产科麻醉,51,2020/9/9,（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉 伴有贫血，

20、有严重高血压或上呼吸道感染时 极易发生心力衰竭 积极治疗急性左心衰竭与肺水肿 快速洋地黄化，脱水利尿 酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭 选择剖宫产 1) 麻醉选择： 首选硬膜外阻滞 优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭,52,2020/9/9,全身麻醉 对心脏无明显抑制作用的药物 诱导平稳，预防强烈的应激反应 避免对胎儿产生抑制作用药物 2)麻醉管理： 维持量的毛花苷C 0.20.4mg 呋塞米2040mg 吸氧，维护呼吸和循环功能 检查肾功能，预防感染,53,2020/9/9,(2)重度妊高征的麻醉 宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和

21、利尿等综合治疗 1)麻醉前准备： 详细了解治疗用药： 硫酸镁治疗： 术前不宜停用降压药： 了解麻醉月24小时的出入量：,54,2020/9/9,2）麻醉选择： 终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施 适应症：MAP140mmHg 短期内不能经阴道分娩 引产失败胎盘功能低下缺氧严重 子痫抽搐经治疗控制后24小时 或不能控制者,55,2020/9/9,3) 麻醉管理： 麻醉力求平稳 维护心、肾、肺功能 积极处理并发症 监测ECG、Sp02、NIBP、 CVP、尿量、血气分析 做好新生儿窒息的抢救准备 术后送人ICU病房继续监测治疗 病情允许条件下应给予术后镇痛,56,2020/9/9,3多胎妊娠的麻

22、醉 腹围大，腹压高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难 (1)麻醉选择 横切口硬膜外首选 母婴生理功能影响小 止痛完善良好肌松 麻醉和术中应充分供氧,（四）高危妊娠产科麻醉,57,2020/9/9,(2)麻醉管理 开放静脉胶体液适度补容 监测BP、ECG、P、R、 Sp02 面罩吸氧 预防和处理仰卧位低血压综合征 新生儿复苏准备 观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力 警惕产后出血并做好有关准备 妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加 加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养,58,2020/9/9,出生呼吸抑制或无呼吸 （一）新生儿窒息的评估 1症状 出生后无规律性自主呼吸。 2Ap

23、gar评分见表28-1 3. 血气分析 pH 、血氧分压、 CO2 分压可了解缺氧机酸中毒,第二节 产科麻醉 新生儿窒息与急救,59,2020/9/9,60,2020/9/9,判断如下; 710分为正常 46分为轻度窒息 03分为重度窒息 在出生后lmin及5min各进行一次 lmin评分表示窒息程度，5min评分为 判断预后的指标,61,2020/9/9,（二）新生儿复苏术 方案： A（Airway）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸道 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价与监护,第二节 产科麻醉 新生儿窒息与急救,

24、62,2020/9/9,1.初步复苏措施 (1)初步复苏措施： 保暖 肩部垫高23cm 清理呼吸道 无呼吸拍打足底刺激呼吸 步骤在20秒内完成,63,2020/9/9,2. 评价 正常呼吸，心率100次/分钟 粘膜肤色 红润可停止复苏 无自主呼吸或仅有喘息心率100 次/分气囊复苏器加压给氧 心率80/次分钟 加用胸外心脏按压 气管插管、人工呼吸、药物治疗,64,2020/9/9,方法： 人工呼吸 新生儿呼吸囊手指按压 潮气量2040ml 1.5:1 频率3040次分钟 前两次压力为3040cmH20 后压力20cmH20,65,2020/9/9,胸外按压 拇指胸骨中下13交界处 其余手指围绕胸廓托在后背 两拇指向下按压深度约12cm 每分钟120次，摸到股动脉搏动 心率120次份钟，血压8020mmHg， 瞳孔缩小并于中间位 心脏复苏满意，否则应加用药物治疗,66,2020/9/9,(3)复苏时常用药物：