房颤栓塞及出血风险评估-推荐课件

1、心内科1,心房颤动 血栓危险度评分及出血风险评估标准,四川省第四人民医院心内科 杜 华 2015年08月,心内科2,心房颤动的临床分类,继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,3,2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南- 房颤血栓危险度评分(CHADS2评分),CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或

2、TIA的缩写CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。,4,2010ESC房颤血栓危险度评分- CHA2DS2VASc评分,该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。 年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。,5,CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点,1.评分内容更加全面，将性别因素纳入

3、考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解 CHA2DS2VASC 评分。 评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平A）； 评分1分，可选择华

4、法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A）。,6,HAS-BLED评分-出血风险评估新标准,在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。,7,HAS-BLED评分表,积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,8,2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动,五个设计相似的

5、试验（美国的SPAF试验、BAATAF试验和SPINAF试验，丹麦的AFASAK试验，加 拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。,9,2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动,五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了80。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3，比对照组要高。在AFASAK和SPAF试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予75mg/d的阿司匹林并不能明显减

6、少血栓栓塞的发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d的阿司匹林可 以使卒中危险性下降44。,10,2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动,一项在欧洲进行的二级预防试验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验 ）在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中事件减少了68，而阿司匹林组 降低了16，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。,11,2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动,SPAF II试验在房颤

7、患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是大于75岁 的老年人，抗凝强度在SPAF试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的INR值多数都大于3.0。在SPAF试验中发现，对于房颤的高 危患者而言，单独应用华法林（INR 2.03.0）比固定剂量华法林（13mg/d，INR 1.2 1.5）联合应用阿司匹林（325mg/d）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为INR值低限（接近2）就能获益。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性，无论低强度还是 中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林。,12,2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 -心房颤动,总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率6%）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使INR值 在23 ，对