病历书写规范.ppt

1、病历书写规范,主要内容,一、概况 二、病历的形式 三、病历的重要性 四、病历书写的要求 五、病历书写的格式 六、病程录书写 七、病史书写中常见问题 八、病历质量的考核,一、概况,病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标、影象，切片等资料的总和，包括： 1、门、急诊病历：初诊病历记录、复诊病历记录 2、急诊留观病历 3、住院病历：完整病历、入院录,以往病历书写不够统一，各地方卫生行政部门都有各自的规定。上海市于1994年8月下达了上海市医院病案撰写规则（试行）的通知，作为上海市各医疗单位病历书写的规范，俗称蓝皮书。其后中央卫生部，国家医药管理局于2002年8月6日印发了病历书写基本

2、规范（试行）的通知，于2002年12月1日起执行，俗称黄皮书。 2010年1月20日，卫生局又印发了病历书写基本规范的通知这是正式的法规。我院医务科于5月把这“规范”编辑成册，下发到每个医生手里，希望它能成为每个医生病历书写的规范和准则。,二、病历的形式,病历的形式有手写病史，也是我院以前一直实行的，是初学者的基本功。另外有电子病历及表格式病历。应根据临床工作需要，经上级有关部门审批才能使用。我院为了减轻大家书写负担，今年起正逐步推行电脑书写病历。另外根据各临床科室的特点，通常有中医、中西医结合病历。还有各科的病历书写，也有侧重不同，如：外科、骨科、妇产科、 也各有自己的特点。,三、病历的重要

3、性,1、病历是临床医生进行正确诊断，选择治疗和预防措施的科学依据。 2、是临床教学、科研和信息管理的基本资料。 3、是医疗管理、医疗质量和业务水平的反映。 4、是医疗服务，医疗保险赔付参考 的主要依据。 5、是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据，也是提供伤残处理、劳动力鉴定、残疾证明，出生证明，死亡证明的必须资料。,总之，病历是全面了解医院工作，评估医疗质量和技术水平、作出科学管理和决策的可靠依据。 从病历的书写和管理中，我们可以看出这个医院和管理水平、医疗技术水平、工作态度、思想作风，也是够衡量一个医院的水平高低。,从病历书写中，我们也可以看出撰写者的工作态度、文字水平、

4、基础理论、诊断学基础、专业知识水平、理论与实践相结合的水平；临床思维是否清晰、记录是否规范，作风是否严谨的 标尺。俗语说：文若其人。从病历书写中我们也可以看书撰写者为人处世的态度和医疗业务的水平。 因此，病历书写必须做到及时，准确、整洁、规范，必须全面贯彻卫生部2010,11号文件精神、尽心把关，严格执行科室和医院二级评审，和质控检查，不断提高病历书写的水平和质量。同时也不断提高医院为病人服务的质量和效益。,四、病历书写的要求,1、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，规范。同时要求字迹清晰、表达准确，语句通顺、标点正确。使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得涂改、黏贴、撕毁。,2、时限要求 、完整病

5、史、入院录，手术记录及转入记录应于当天或最迟在24小时内完成。 、首次病程录应在患者入院后8小时内完成。 、抢救记录，死亡记录，接班记录应在当班内完成。 、交班记录，转出记录，出院录，接班记录应在当班内完成。 、病历首页在出院后48小时内完成。 、死亡病例讨论，在死亡后一周内完成。,、阶段小结是对住院时间较长，经主治医师对病情和诊疗情况给予小结，一般一月一次。 、病程录：内科新病人及外科手术后应连续3天有病程录。病情稳定的长期住院病人至少3天记录一次。病危病人根据病情变化要随时记录，至少 每天有一次病程录，应具体到分；病重患者至少两天记录一次。 、主治医师查房录应于入院后48小时内完成。 、主

6、任医师查房录应在入院后一周内完成。,3、责任要求 、实习医师撰写完整病史（大病史）、病程录及其他医疗文书，应由本院取得合法职业医师的签字，审阅修改。 、住院医师，毕业第一年的撰写完整病史，毕业第二年经医务科（科主任）考核审批达到要求者可撰写入院录，会诊记录，转科录、出院记录、死亡录及死亡病例讨论与家属谈话录和告知，协议书。,、主治医师：入院病人首次查房诊断、最后诊断、及更正诊断。病情重大变化或诊疗方案有重大变更时的病程录。 、主任医师：负责全科病史质量，并予具体指导督促。把握危重病人疑难及特殊病人的诊断，治疗质量根据需要撰写有关记录。检查全部出院病历应签字负责。,五、病历书写的格式,1、一般项

7、目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、单位、职业、供史者（可靠性）、入院时间、采集时间。 2、主诉： 病人就诊的主要症状和体征，包括时间、部位、性质、程度，应简明概要，不得大于20字，是病史的主题，应与现病史，第一诊断相对应。如“阵发性哮喘9余年，发作三天”；反复发作劳累后心悸、浮肿20余年，加重2月；一看就知道哪个系统的、大概是什么病。因此，主诉就像一篇文章的标题，言简意赅，引领全文。,3、现病史： 是主诉的延伸和细化，围绕主诉展开。一般有八个要素： 起病时的情况与时间，起病的轻重缓急； 主要症状的特点、部位、性质、持续时间，程度及加重或缓解的因素； 病因与诱因； 病情演变； 伴随情况；

8、 与本病有鉴别意义的阴性症状； 诊疗经过； 发病后的一般情况 如：食欲、体重变化、睡眠及大小便情况。如果患者有其他需要治疗的疾病、可另起一行记录该病的情况。,4、既往史：6史8回顾 六史：既患病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史及重要药物应用史、预防接种史。 八回顾：（按顺序）呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统，造血系统、内分泌与代谢系统、神经系统、肌肉骨骼系统。,5、个人史，包括，出生居住地，职业、工作及嗜好如吸烟史（时间， 量） 、冶游史； 6、婚姻史：包括婚姻史（结婚与否，配偶情况）； 7、月经，生育史（初潮年龄、月经次数、周期、末次月经、绝经年龄、分娩次数、早产、流产

9、存活情况； 8、家族史：父母 兄弟 姐妹 健康疾病情况，特别是遗传性疾病，死亡的双亲要记录疾病与年龄；,9、体格检查 、 T P R BP (mmHg 或Kpa）注意顺序；（1kpa=7.5mmHg;1mmHg=0.133kpa） 、一般情况，发育、营养、体位、步态、面容表情、神志、精神状况、语言、合作与否； 、皮肤黏膜、色泽、水肿、温度、弹性、皮疹、出血点，蜘蛛痣、皮下结节，毛发分布； 、淋巴结 ：有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性； 、头部器官：头颅形态、压痛、头皮、眼（眼球、结膜、巩膜、瞳孔）；耳（外耳道、乳突，听力） 鼻，副鼻窦；口腔（牙龈、牙齿、舌、扁桃体、喉）；,、颈部：对称、强直

10、、有无肝静脉回流征、气管位置、甲状腺； 、胸部形态：呼吸状态 、乳房； 心脏 ：视：隆起、搏动位置； 触：搏动强度、位置，震颤、摩擦感； 叩：心浊音界，用图表示； 听：HR、心律、心音、杂音、传导方向、心包摩擦音； 血管： 足背动脉、周围血管征； 肺部：视：呼吸运动对称、肋间隙大小； 触：活动度、语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感； 叩：叩诊音（清、过清音，浊、实、鼓）、肺上下界、移动度、肝浊音界； 听：呼吸音、干湿罗音、胸膜摩擦音、语音传导；,、腹部： 视：外形、呼吸运动、腹围、静脉曲张和血流方向； 触：紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、包块； 肝：大小、质地、压痛; 胆囊：大小、形态、压痛、Mur

11、Dhy征; 脾脏：大小、硬度; 肾脏：大小、压痛、移动度; 膀胱：膨胀、输尿管压痛点。 扣：肝浊音界，扣击痛；移动性浊音；肾区叩击痛。 听：腸鸣音，血管杂音，震水音； 、肛门直肠：直肠指检、前列腺； 、外生殖器,脊柱：畸形（侧前后凸）、压痛、活动度； （12）四肢：畸形、杵状指、关节、水肿、肌肉、肌力、肌张力； 、神经反射：生理反射、跟、腹壁、膝；病理反射：巴彬斯基、.戈登征、查尔克、奥本汉姆； 、专科情况； 、实验室及特殊检查； 、小结,： 初步诊断 1、主要诊断：病因、解剖，病理，功能 2、併发疾病、伴发疾病 3、待排疾病 签名；更正诊断：（时间） 签名：,补充诊断：（时间）1、 2、 签

12、名,六、病程录书写,1、首次病程录书写:8小时完成 病史特点； 诊断及诊断依据； 对第一诊断的鉴别诊断2个； 诊疗计划、具体，针对性强（饮食、护理、检查、治疗，会诊）；,2、主治医师查房录：在48小时内完成，一般于入院后第二天的病程录：姓名、职称、病史特点、补充病史、体征、鉴别、诊断、诊疗分析和意见。（每月二次） 3、主任查房：对病情的分析和诊疗意见，及对疾病进展的介绍。（每月一次）,4、病程录： 、病人的一般情况、住址、饮食、二便、睡眠、情绪、自觉程度； 、病情的变化，症状、体征的改变； 、各种检查、治疗的理由、分析病情的评估判断； 、各种操作的记录、如，：胸穿、腰穿； 、临床诊断的补充、修

13、改、及其依据； 、治疗情况；用药理由及反应;医嘱变更理由； 、各级医生查房意见，会诊的意见； 、病史记录，应予编程序，以便查核；,病程中还有转科记录，交接班记录、抢救记录、死亡记录、会诊记录、阶段小结。有手术的还有术后小结、术前讨论、麻醉记录、术后记录、术后首次病程录。,七、病史书写中常见问题,1、主诉 既往史：诊断不相吻合，如：“头晕，心悸二周”诊断为“冠心病”，头晕、头昏一般为神经系统症状，不能放在前面，改为“胸闷、心悸二周”为好。还有如：“头晕4天、昏厥一小时”诊断为高血压3级，高血压是长期慢性过程与四天不相吻合，应改为“反复头晕10余年，加重四天，昏厥5分钟”。,2、主诉，包括两种疾病

14、：如“头昏，头痛3年，胸闷心悸二周”，诊断为“高血压3级、冠心病心绞痛”，主诉应为第一诊断的症状及体征，如有2个诊断，在现病史中，第一诊断描述结束后再起一行另行书写。 3、现病史表达不够全面，发病的诱因，出现症状的时间、部位、性质、放射有无、缓解的方式、伴随的症状，有意义的阴性症状，如胸痛是否与呼吸有关，是否有反酸、烧心。,4、遗漏阳性体征，如诊断贫血，而无贫血貌；诊断上消化道出血，无肠鸣音次数；有的体征与辅助检查不符，如：体检中肝脾未及，而B超却报告肝肋下3cm。 5、随意简化、省略，如在阶段小结，出院小结中把入院诊断、目前诊断一律写成同上，有的把住院经过简化为见病程。抢救记录时间不够精确，应到分。缺参加抢救人员的姓名及技术职称。,6、表达模糊，使用非医学术语，如：“心性音界扩大不明显”，“生理反射存在，病理反射未引出”，再如出现发烧，拉肚子、皮肤发黄、口唇发乌、小肠气、盲肠炎等非医学术语。 7、一般项目的遗漏，如化验单，医嘱单上患者的姓名、性别，年龄住院号填写不全，首页联系人的住址电话号码空白、续页的编号等。 8、卷面不整齐，字迹潦草、涂改、错字、漏字。病史中留有空白项、标点符号不规范也是通病。,八、病历质量的考核 病史的重要性如上所述，因此必须高度重视，除