遵循行业标准的导管维护实践

1、CNP17-D0015 仅供内部使用,遵循行业标准的导管维护实践 共同守护生命线,内容,输液及并发症现状 实现符合标准的最佳临床实践 专科临床特点及导管维护需求,仅供内部使用,国内输液现状,这样的场景， 我们并不陌生,仅供内部使用,静脉输液并发症发生率*,资料来源： Webster, J., et al., Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial. BMJ, 2008. 337: p. a339. M

2、aki, D.G., D.M. Kluger, and C.J. Crnich, The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc, 2006. 81(9): p. 1159-71. Napalkov P et al. Incidence of catheter-related complications in patients with

3、 central venous or hemodialysis catheters: a health care claims database analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:86 Rickard, C.M., et al., Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomised controlled equivalence trial. Lancet, 2012. 380(9847):

4、p. 1066-74. Malyon, L., et al., Peripheral intravenous catheter duration and failure in paediatric acute care: A prospective cohort study. Emerg Med Australas, 2014. 26(6): p. 602-8. Jumani, K., et al., Risk factors for peripherally inserted central venous catheter complications in children. JAMA Pe

5、diatr, 2013. 167(5): p. 429-35.,仅供内部使用,并发症直接影响患者安全、疗效及生活品质,治疗静脉输液并发症的单例处置成本（美元）,资料来源： Stevens V. Inpatient costs, mortality and 30-day re-admission in patients with central-line-associated bloodstream infections. Clin Microbiol Infect. 2014 May;20(5):O318-24 Goudie, A., et al., Attributable cost and

6、 length of stay for central line-associated bloodstream infections. Pediatrics, 2014. 133(6): p. e1525-32. All costs converted to 2015 USD, all catheter placement have the same cost $50 (Equipment cost: $34; labor cost: $16); Cost estimates on the high end include the labor cost of catheter removal

7、which is approximately of the labor cost of catheter placement All costs converted to 2015 USD, all catheter placement have the same cost. PICC : $555 (Equipment cost: $178, chest radiograph/report: $135, labor cost: $242); CVC : $712 (Equipment cost: $163, chest radiograph/report: $135, labor cost

8、(physician): $414), from Goff, D.A., et al., Resource utilization and cost of inserting peripheral intravenous catheters in hospitalized children. Hosp Pediatr, 2013. 3(3): p. 185-91; Cost estimates on the high end include chest radiograph and the labor cost of catheter removal which is approximatel

9、y of the labor cost of catheter placement,仅供内部使用,并发症会造成额外的医疗成本及医患矛盾,外周静脉置管风险因素复杂,多种因素可影响及导致留置失败,资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014. VOL. 35 . NO.1,仅供内部使用,内容,输液及并发症现状 实现符合标准的最佳临床实践 专科临床特点及导管维护需求,仅供内部使用,每日评估对每个外周和非隧道式中心血管通路装置(CVAD)的临床需求1 当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应拔除血管和通路装置(VA

10、D)2 血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间，因为目前并未确定最佳留置时间3 外周静脉短导管：至少每4小时检查一次；对于危重症/镇静患者，应每1-2小时检查一次；新生儿/儿童患者应每小时检查一次；进行发疱剂药物输液时检查频率应更高4,资料来源： 2016INS输液治疗实践标准44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.1 2016INS输液治疗实践标准44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.2 2016INS输液治疗实践标准44.血管通路装置(VAD)的拔除，标准44.3 2016INS输液治疗实践标准41.血管通路装置(VAD)的评估、护理和更换敷料，实施细则C2 INS是美国静脉

11、输液护理学会的英文缩写,仅供内部使用,留置天数不再作为血管通路装置的去除标准，并对日常评估提出更具体的要求,随着导管留置时间的延长，导管的日常评估及维护更加重要！,冲管与封管是两个独立的步骤,践行A-C-L*是规范化冲封管操作的基础,资料来源：Principles of Flushing Vascular Access Devices, wrote by Lynn Hadaway，1996,仅供内部使用,冲管与封管是独立的两个步骤,生理盐水 给药 生理盐水,生理盐水 给药 生理盐水 肝素,SAS 无需使用肝素封管,SASH 需要使用肝素封管,仅供内部使用,冲洗液体种类 冲洗液体量,选择,准备,

12、给药,处置,冲洗液体配制,冲洗技术,废弃物处理,导管维护过程中工具的合理选择直接影响临床效果，冲封管是预防输液相关并发症的必要步骤,在每次输液之前，应冲洗血管通路装置(VAD)并抽回血，以评估导管功能，预防并发症； 在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物，从而减少不相容药物相互接触的风险； 输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。通过选择不同类型的封管液，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染(CR-BSI)的风险；,资料来源：2016INS输液治疗实践标准40.冲管和封管，标准1.2.3,仅供内部使用,使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(美国药典)冲洗所有血管通路装置；

13、 按照血管通路装置和无针输液接头的使用说明，应用10u/ml稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液(USP)对中心血管通路装置进行封管； 封管液量=血管通路及附加装置的内部容积+20%；,INS指南对冲、封管液类型有明确的推荐,资料来源：2016INS输液治疗实践标准40.冲管和封管，实施细则C.G.I.J.K,仅供内部使用,INS指南和卫计委静疗标准对冲管液量有明确的推荐,使用的最小冲管液量相当于导管系统内部容积的两倍(如导管及附加装置)； 输注成分血、肠外营养、造影剂和其他粘稠溶液需要更大量的冲管； PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml；外周留置针容积（20G）*2=2

14、.20ml,资料来源：2016INS输液治疗实践标准40.冲管和封管，实施细则C 中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范，章节6.5.1 冲管及封管,仅供内部使用,关于肝素及生理盐水冲封管效果的荟萃分析：质量及成本影响,研究内容：通过荟萃分析评估肝素冲洗液和生理盐水冲洗液外周静脉导管的临床效果； 研究结论：在维持血管通畅率、预防静脉炎及外周静脉导管留置时间方面，生理盐水和肝素同样有 效； 选用生理盐水作冲管液可避免肝素抗凝效应及与不相容药物引发的问题； 选用生理盐水作冲管液每年还可节省1.091-2.182亿美元的医疗保健成本； 抗生素：庆大霉素、青霉素、四环素、甲氧西林、红霉素及

15、万古霉素可能与肝素不相容； 急救药物：哌替啶、可待因、吗啡、异丙嗪、地西泮及羟嗪与肝素不相容； 选用生理盐水作为封管液可降低临床风险并节约成本,资料来源： A Meat-Analysis of Effects of Heparin Flush and Saline Flush：Quality and Cost Implications，Nursing Research(1991),40,6-271，P324-330,仅供内部使用,A.所有血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统（例如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器）； 1.市场上销售预充式冲洗器可降低导管相关性血流感染的风险，并节省手工配制

16、的时间； 3.不可将静脉输注（IV）溶液的容器（例如输液袋或输液瓶）作为冲管液的来源；,2016版INS指南明确指出： 合理选择冲封管液有助于预防输液相关并发症,资料来源：2016INS输液治疗实践标准40.冲管和封管，实施细则A,仅供内部使用,16,中国目前的冲封管现状,手工配制,手工配制,手工配制,传统的手工配制严重威胁医患双方的安全,配制环境： 床旁、治疗室的操作环境都不能达到静脉输注类药物等级的无 菌要求(环境洁净度及操作人员无菌隔离措施) * ； 配制环节： 配制用物较多且步骤繁琐，或多次从输液袋中抽取不更换针头， 增加液体被污染的风险* ； 配制安全： 针刺伤及锐器伤风险不可避免；

17、,资料来源： APIC position paper：Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care, American Journal of Infection Control, April 2010, P167-172 Bloodstream Infection among Patients at an Oncology Clinic, West Virginia,2011-2012,Infection Control and Hospital Epidemiology, March 2014,V

18、OL.35,No.3,仅供内部使用,18,手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。 随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液较，细菌检测率低：0% vs. 2%。 结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,19,污染的冲洗液可引起脓血症,多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一个跟进的研究中显示， 2% 的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌 ，而预充式导管冲洗器则为零。 1Worthington, T., Are contaminated flush solutions an overlooked source for cathet