经自然腔道取出标本的腹腔镜直肠癌根治术#仅限借鉴

1、经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术的临床应用金留根 陈平康 曹华祥 费伯健（苏州大学医学院附属第四医院 腔镜外科，江苏无锡214062）摘要：目的 探讨经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术的可行性与疗效。方法 回顾性分析16例经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，对手术的可行性、安全性、根治性等进行评价。结果 16例手术均获成功，无中转术式，无严重术中术后并发症，无手术相关死亡。手术平均时间156（90-210）min，平均失血147（50-350）ml。术后平均留置导尿时间10（7-15）d，平均住院日14（10-21）d，所有患者三个月后排便控便功能均良好。平均清扫淋巴结1

2、3(8-21)枚，11例低位直肠癌平均远切缘1.7(1-4)cm，无切缘阳性病例。结论 经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术安全可行，同时具有腹部创口最小化，降低直肠低位横断的难度等优点。关键词：腹腔镜；直肠癌；外翻切除；自然腔道Taking out Tumor from Natural Orifice in Laparoscopic Resection of Rectal CancerChen Pingkang Jin Liugen Cao Huaxiang Fei Bojian(Dept of Laparoscopic Surgery, The Fourth Affiliated Hosp

3、ital of Suzhou University, Wuxi 214062 china)Abstract: Objective To evaluate the feasibility and efficacy of approach taking out tumor from natural orifice in laparoscopic resection of rectal cancerMethods Retrospectively analyse the clinical datas of 16 cases who receive the operations, assess its

4、feasibility, security and adequacy of oncological clearance. Results Operation was successfully completed in all 16 patients, No case was converted to open surgery, no severe complications were observed, no operation-related death. The mean operation time was 156（90-210）min, the mean blood loss was

5、147（50-350）ml. The mean time of urinary drainage was 10（7-15）d, mean postoperative hospital stay 14（10-21）d, anal function of all patients were acceptable three month after operation. The mean number of lymph nodes harvest was 13(8-21), and the mean distal margin from the tumor was 1.7(1-4)cm in 11

6、cases of low rectal cancer, no positive surgical margin. Conclusion Taking out tumor from natural orifice in laparoscopic resection of rectal cancer is feasible and efficient. Key words: Laparoscopy; Rectal cancer; Everting technique; Natural orifice腹腔镜在直肠癌手术中的应用已在世界范围内获得广泛的开展，其手术的安全性、肿瘤的根治性及近、远期疗效已

7、得到随机对照结果的证实12。其技术可行，优点得到越来越多的临床医生及患者的接受，腹腔镜直肠癌根治术的优势地位已逐步确立，有望成为直肠癌手术的金标准。我们于2007年6月至2008年6月将经自然腔道取出标本的技术用于腹腔镜直肠癌根治术16例病人，包括采用经肛门的直肠脱出技术、经阴道后壁切开取出标本技术。疗效满意。1资料与方法1.1 临床资料经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术16例，其中男性6例、女性10例。平均56（32-78）岁。肿瘤距肛缘距离4-6Cm 11例，7-10Cm 5例。肿瘤术后病理分期：0期2例，期7例，期2例，期4例，期1例。经肛门外翻拖出术9例，经阴道拖出术7例。1.2 手

8、术方法1.2.1、腹腔镜下直肠系膜全切除采用全身麻醉，取头低足高膀胱截石位。建立人工气腹，气腹压力维持在1215 mmHg，腹腔镜采用 30度镜，常规用超声刀。常规采用脐部、左右麦氏点及右侧腹 4个戳孔，脐部为观察孔，右侧两个穿刺孔分别为术者的主操作孔和辅助孔，左侧是助手的辅助孔，必要时加左侧腹戳孔。先从乙状结肠系膜根部右侧用超声刀切开腹膜，向上解剖显露肠系膜下血管，显露腹主动脉前的上腹下神经丛，小心清扫系膜根部的脂肪淋巴组织，并在其根部用钛夹或线性切割吻合器离断肠系膜下动静脉，注意保护两侧输尿管。在骶骨胛水平用超声刀向下分离出骶前间隙，保护好左右腹下神经干。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐

9、性分离，过尾骨尖达肛门。打开腹膜返折，沿直肠前方的Denonvilliers筋膜，向下游离，将直肠前壁与精囊腺分离(女性在直肠阴道间隙进行分离)。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间，用超声刀锐性分离，切断两侧直肠侧韧带，直达肛提肌平面，完整暴露和切除远端直肠系膜。1.2.2、经自然腔道取出标本完成吻合经自然腔道取出标本有两种方法：（1）、经肛门外翻拖出术：在腹腔镜下使用内镜直线切割缝合器（Endo-GIA）于肿瘤近端 10cm切断乙状结肠，经肛门插入消毒的使用过的圆型吻合器，乙状结肠远断端出，腔镜下放置由腹部穿刺孔置入的钉座并收紧，将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外，此时可清晰地发现黏膜面病灶的大小、形态

10、及其距齿状线的距离，继而在体外直视下应用切割缝合器如凯图，于肿瘤远端充分切缘处切闭肠管，移去标本，远侧断端自然回复至盆腔，最后在腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠乙状结肠吻合。（2）、经阴道拖出术：和常规腹腔镜直肠癌手术一样，用Endo-GIA于肛提肌上肿瘤远端2cm处切闭直肠。阴道消毒后经会阴部切开阴道后壁，由切开处插入抓钳夹持直肠近断端，将结直肠及直肠肿瘤从阴道拖出。会阴部操作切断乙状结肠，近端缝荷包，放入圆型吻合器钉座，还纳腹腔，缝合阴道后壁切口。经肛门放入圆型吻合器与乙状结肠吻合。本组有一例患者因肿瘤侵犯子宫同时行子宫切除，由阴道断端拖出直肠及子宫标本后同法处理。2 结果经自然腔道取出

11、标本腹腔镜直肠癌根治术16例均获成功，无中转术式。无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄等严重术中术后并发症，无手术相关死亡。手术平均时间为156（90-210）min，术中平均失血147（50-350）ml。术后第三天拔胃管、肛管、进食。术后平均保留导尿时间10（7-15）d，术后平均住院日14（10-21）d。11例低位直肠术后排便：第一月12（8-20）次/d、第二月8（6-10）次/d、第三月6（4-8）次/d。大便成型，无失禁。所有患者三个月后排便控便功能均恢复良好。术后病理14例腺癌，2例腺瘤局灶性癌变。肿瘤平均直径3.7（1.0-7.5）cm，平均清扫淋巴结13

12、(8-21)枚，11例低位直肠肿瘤平均远端切缘1.7(1-4)cm，无切缘阳性病例。所有病例短期随访无局部复发。3 讨论经自然腔道取出标本腹腔镜直肠癌根治术有三种术式：1、经肛门外翻拖出术或称脱出技术。2、经阴道拖出术。3、经肛门直肠拖出术。本组16例分别选用前二种术式均获成功。手术平均时间156min（90-210），术中平均失血147（50-350）ml，无中转开腹，无严重术中术后并发症，无手术相关死亡，手术安全易行。国内郑民华教授将直肠脱出技术用于低位直肠癌的治疗，亦对术式的可行性、安全性给予了肯定3。本组病例术后肠功能恢复、排尿功能恢复均正常，平均保留导尿时间10（7-15）d。术后住

13、院时间不延长，术后平均住院日14（10-21）d。术后排便功能恢复良好。我们认为，腹腔镜下直肠低位的游离因为有良好的照明、镜下放大效应等保证清晰的视野，往往比开腹手术更易完成超低位的游离，但游离至低位时要注意避免肛提肌的损伤，翻转直肠时也需注意操作轻柔，避免暴力牵拉损伤肛门括约肌，是肛门功能恢复满意的保证。在肿瘤的根治性方面，本组病例平均清扫淋巴结13(8-21)枚，11例低位直肠癌平均远端切缘1.7(1-4)cm，无切缘阳性病例。所有病例短期随访无局部复发。其淋巴清扫的方法与普通腹腔镜直肠癌根治术是一致的，从手术方法上看，其肿瘤根治范围也与普通腹腔镜手术相同。另外该技术的一个优点还可使外翻肠

14、管黏膜在直视下得以彻底清洗，我们一般使用碘伏擦洗，避免肿瘤细胞在吻合口远端肠腔内的种植污染。国外Fukunaga、Prete等报道的拖出式腹腔镜直肠癌根治术在淋巴结清扫数目、远切缘等根治性指标方面亦与普通腹腔镜直肠癌根治术无异45。经肛门外翻拖出术更适合低位直肠癌保肛手术，但肿瘤侵犯直肠周径1/2或已致梗阻，直肠系膜特别肥厚，肿块最大直径4 cm，对盆壁及周围组织有侵犯者一般不太适合选用经肛门外翻拖出术式6。因为（1）、肿瘤以上肠管和系膜难以通过肿瘤处的狭窄肠腔。（2）、肿块大，难以通过肛管。经阴道拖出术仅适用女性患者，但对肥胖患者、系膜肥厚，肿瘤较大者均可成功完成。经自然腔道取出标本腹腔镜直

15、肠癌根治术，术式的优点和意义在于：（1）、标本从自然腔道取出，除腹部腹腔镜的四个操作孔外，不另做切口，消除了常规腹腔镜直肠癌根治术的腹部切口，更美观、创伤更小。（2）、避免了在操作空间相对狭小的盆腔内进行直肠的横断，降低了手术的难度；并能完成更低位的吻合，可进行结肠与齿状线的吻合，且不受肥胖和骨盆狭小等限制，增加保肛率。对于术前无确定恶性证据的超低位肿瘤，利用“外翻拖出技术”成功保肛的意义，显得尤为重要。（3）、在直视下确定并获得充分、安全的肿瘤切缘。特别是对于一些较小、表浅的肿瘤，“镜下触觉”难以确认安全的切缘，直视下切闭肠管可以保障安全的切缘，确保了手术的根治性及对病人的治疗效果。总之，在

16、腹腔镜直肠癌根治术中有选择的应用该技术，是安全可行的，能保障肿瘤的根治性切除，同时具有腹部创口最小化，降低直肠低位横断的难度等优点。与普通腹腔镜直肠癌根治术相比并不明显增加手术操作的难度，易于学习和推广。参考文献：1 Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literatureJ. Eur J Surg Oncol,2008,34(10):1135-1142.2

17、 郑民华,马君俊.腹腔镜结直肠癌手术进展与疗效评价J.中国现代手术学杂志.2007,11(1):1-4.3 马君俊,陆爱国,宗雅萍,等.直肠脱出技术在腹腔镜低位直肠前切除术中的应用J. 国际外科学杂志,2007,34( l1):730-732.4 Fukunaga M, Kidokoro A, Iba T, et al. Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancerJ. Surg Today, 2005, 35(7): 598-602.5 Prete F, Prete FP, De Luca R, et al. Restorative proctectomy with