kdigo贫血指南.ppt

1、,KDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南,李 林 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾脏病医院,Hb14 13 12 11 10 9 8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI 1997,EBPG 1999,CSN-Canada 1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG 2004,KDOQI 20062007,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatelli et al. Nephrol Dial Transp

2、lant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. .au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. /Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-

3、1999.pdf, 1999,UK NICE 2006,中国共识 2010,KDIGO 2011,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,贫血检测的频率,1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,贫血的诊断（未分级）,1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL 1.3.2 儿童CKD患者： 0.54.99岁：Hb11.0g/dL 511.99岁： Hb11.5g/dL 1214岁： Hb12.0g/dL,贫血的检测（未分级）,1.4 初始评估 血常规：Hb、RBC、WBC及分

4、类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） 血清维生素B12和叶酸,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,铁剂治疗,2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级） 2.1.2 建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT30%+铁蛋白500ng/ml的成人CKD贫血患者： 未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m (2C),2.1.3 建议需提升Hb浓度

5、或降低ESA剂量，且TSAT 30% + 铁蛋白5 00ng/ml 的贫血CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗 ，非透析患者尝试口服铁剂1-3m,铁剂治疗,2.1.4 需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 （未分级） 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用,铁剂治疗,2.1.5 随后的CKD患者铁剂治疗需根据 （未分级） 近期铁剂治疗后Hb的反应 体内铁状态检测 （TSTA和铁蛋白） Hb浓度 ESA治疗的反应和剂量 各参数的变化趋势 患者的临床情况,铁剂治疗,铁剂治疗,2.1.6 铁蛋白100

6、ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗 (1D) 2.1.7 已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml (1D),铁剂治疗,铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下 即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平 最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚,铁剂治疗,TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限 推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性,铁剂治疗,开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避

7、免输血 初始ESA治疗可导致铁缺乏 常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁/日 静脉铁剂 初始疗程约1g,体内铁状态评估,2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。 2.2.2 初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。,铁剂治疗的注意事项,2.3 初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。 2.4 当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗

8、。,铁剂治疗注意事项,任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应 尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 铁剂过量会导致抗感染能力受损,铁剂治疗注意事项,人体组织内铁过量与感染病程相关 铁过量被认为是获得感染的危险因素之一 尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,ESA初始治疗,3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状

9、的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。,3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。,ESA初始治疗,3.4.1 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D） 3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）,ESA初始治疗,ESA初始治疗,3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在9.0-10.0g/d

10、L（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。 部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量， Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治疗需要个体化。,纠正重度贫血（Hb11g/dL）vs.安慰剂 两组间生活质量无统计学差异,ESA初始治疗,肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的） 副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致 ESA的初始治疗时Hb10g/dl，仍有部分患者准备承担风险 有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险,ESA初始治疗,ESA的维持治疗,3.5 总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维

11、持Hb11.5g/dl（115g/L）。 3.6 所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。,ESA的维持治疗,与初始治疗的推荐一致 无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险 ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险 强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势,ESA的维持治疗,3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险 3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（11

12、0-120g/L）。,ESA的维持治疗,意见声明缺乏临床试验证据 受到成人临床试验结果的影响 注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）,ESA的剂量,3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。 3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量,ESA的剂量,3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量： 患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1

13、-2g/dL/m 常规初始剂量 epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每两周一次,ESA的用药方法,3.9.1 对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。 3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,ESA的类型

14、,3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。 3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。,ESA的类型,无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异 生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成） 管理机构开展生物仿制品的特殊登记,监测频率,3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。,监测频率,3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个

15、月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,监测频率,初始治疗期间应充分监测 Hb监测频率影响剂量调整的准确性 支持缩短监测间期的因素： Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者 HD患者 支持延长监测间期的因素： Hb浓度稳定或达标 腹透或非透析患者 希望减少化验费用或不便,ESA治疗反应低下,3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,获得性ESA反应低下,3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的

16、Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。 3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势: Hb水平的下降 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 输血治疗,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA 反应低下与心血管风险和死亡率相关 合并疾病 vs ESA毒性 由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,辅助治疗,

17、3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。 3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。,辅助治疗,雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立 其他辅助制剂目前无可靠证据,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCA Hb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每12周需要输血一次 血小板和

18、白细胞计数正常 绝对网织红细胞计数少于10000/uL 3.17.2 患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗） 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,输血的非感染风险,输血相关感染疾病的发病率,同种致敏作用和迟发型TP,PRA 0%：中位等待时间 2.5y PRA 1-19%：中位等待时间 2.9y PRA 20-79%：中位等待时间 4.3y PRA 80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间 USRDS 2010,减少输血后致敏反应的策略,洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细胞：无差异 供体特异和DR同型输血：疗效不