重度哮喘发作的诊断与治疗.ppt

1、重度哮喘发作的诊断与治疗,南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生,2006年中国哮喘联盟哮喘急性发作规范化治疗 临床医师流动学习站,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38，是临床医师面临的一个难题。 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,概况,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,呈

2、前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮； 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SO290%,重度哮喘发作的诊断依据,哮喘急性发作时 动脉血气分析和肺功能的分级,USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断,症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥 体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法平卧 心率120次/分 呼吸频率

3、30次/分,呼气流速 FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断) 治疗完成后PEFR仍无法提高10% 氧合作用 PaO260mmHg 或氧饱和90% 通气 PaCO2 40mmHg,I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性、各年龄组 男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 数天 24h,致死哮喘发作的类型,重症哮喘发作的分类,极迅速恶化型 逐渐失代偿型 进行性不稳定恶化型,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性

4、肺病的急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 哮喘合并气压伤 哮喘合并肺炎,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 病人的情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘发作的常见原因,重度哮喘发作时的病理生理,重度哮喘发作的治疗,(一) 常规治疗方法,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水和酸中毒,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 M

5、DI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐 最好作心电监护,应用2受体激动剂的注意事项,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项： 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,降低清除率 甲亢 心、肾功能不全 低氧血症、高碳

6、酸血症 女性、肥胖 老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食 急性发热，病毒感染 酶抑制剂 大环内酯类抗生素 西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药 氯霉素 口服避孕药,影响茶碱清除率的因素,增加清除率 肝硬化 吸烟 年龄116岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食 诱导酶的药物： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药,茶碱浓度 umol/h mg/L,疗 效,毒 性,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,17 13 无效 2855 510 部分病例有效 55110 1020 多数病例有效 胃肠道不适、焦虑 110140 2025 疗效显著，但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快 14022

7、0 2540 多数病例中毒，期外收缩、 心率120次/分， 呼吸急促、惊厥 220330 4060 绝对中毒浓度， 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡,作用机理： 1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,糖皮质激素作用机制的新认识,基因组机制 非基因组机制,非基因组机制,(Zock, et al. Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：74 ),糖皮质

8、激素的基因组机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE:糖皮质激素反应元件,糖皮质激素的基因组机制,激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成、激活或抑制 特点： 起效慢 作用消减慢 小剂量即可引起,效应产生迅速（15分钟） 需较大剂量产生 解释冲击剂量治疗时的临床效应 解释糖皮质激素应用 紧急：大剂量 慢性：小剂量,非基因组机制,紧急治疗 3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要

9、太长(时限) 短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,重度哮喘发作时激素使用的基本原则,蛋白结合,盐皮质激素性质,代谢转化速度,糖皮质激素性质,致血糖升高效应,需肝脏转化,作用部位效应,生物学强度,排泄速度,跨膜能力,糖皮质激素都一样吗？,甲强龙,甲泼尼龙(甲强龙)的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加 C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担,糖皮质激

10、素抗炎作用比较,糖皮质激素的受体亲和力比较,甲泼尼龙(甲强龙) ：肺部浓度高,治疗浓度的甲强龙， 支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍,甲强龙 受体亲和力高 亲脂性高,糖皮质激素的达峰和起效时间比较,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576 Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5 William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37),糖皮质激素的半衰期,糖皮质激素对H

11、PA轴的抑制,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物 18 - 36 h,生物 36 - 54 h,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠 高血压 水肿 心衰,排钾 肌无力 代谢性碱中毒,糖皮质激素对糖代谢的影响,地塞米松对 糖代谢的影响 是甲泼尼龙的6倍,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,常用药物： 口服：甲泼尼龙(美卓乐)、泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲泼尼龙(甲强龙) 、琥珀酸氢化可的松 尽量不用/少用地塞米松,糖皮质激素治疗-如何选择,中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大 有

12、下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,50例急性哮喘儿童随机分成两组: 组一：N25， 甲强龙3mg/kg使用一次, 并加上生理盐水和沙丁胺醇(0.5ml q4h)吸入治疗 组二：N25，氨茶碱(5mg/ kg q 6h) 加口服沙丁胺醇(70 g/kg q8h) 并吸氧治疗,甲泼尼龙(甲强龙) 吸入沙丁胺醇 治疗组,氨茶碱 口服沙丁胺醇 治疗组,7.2hr,25.6hr,P0.001,时间(h),甲泼尼龙可快速缓解支气管痉挛,P0.01(与治疗前相比),FEV1改善率(),

13、*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al, 1983,显然大剂量 (125 mg，每6小时一次) 更适用于严重哮喘发作,甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力,25例哮喘持续状态病人随机分组， 分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每6小时一次，连用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时， FEV1就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中， FEV1有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束， FEV1有显著改善,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能

14、无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗支气管哮喘的优点,纠正酸碱平衡 控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重度哮喘发作的治疗,(二) 非常规治疗方法,使用方法： 盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次 异丙

15、肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。 注意事项： 滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 以上两药不宜同时应用 忌与碱性药物配伍 适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理： 与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛 减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛 抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应 镇静作用等 使用方法： 25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分

16、钟3040滴 注意事项： 静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低 可能加重病人的嗜睡,硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂 本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧 使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入 作用机理： 松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力 抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,异氟醚吸入,作用机理： 氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少 氦气能增加二氧化碳的弥散和排出 氦气能改善肺泡通

17、气，有利于气体交换 使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,重度哮喘发作的治疗,(三) 并发症的治疗,诊断： 重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者 头颈部出现皮下气肿 坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman氏征者 治疗： 自发性气胸 纵隔气肿 迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,痰栓形成机理： 气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；

18、哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断： 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。 治疗： 纠正脱水，稀释痰液 拍打背部 尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量 静脉应用有效的抗生素控制气道感染 已建立人工气道的病人应作好气道的湿化 行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note

19、that the lung is still expanded because of the presence of trapped air. Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.),这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,常见原因： 治疗不及时 糖皮质激素用量不足 气道感染未控制 脱水和粘液痰栓阻塞气道 呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等) 未给予氧疗或吸氧浓度过高 并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的： 纠正缺氧和二氧化碳滁留 避免呼吸肌衰竭 减低耗氧量 清除气道分泌物 维持生命，为病因治疗赢得时间,急性呼吸衰竭,严重意识障碍、昏迷、大小便失禁 心跳呼吸停止 哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（