《外科重症监护治疗》PPT课件.ppt

1、外科重症监测治疗,Company Logo,现代重症监护病房（intensive care unitICU) 是医院中必不可少的医疗单位。 是医学进步的重要标志 是现代医学的一门新兴学科。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,ICU系统的建立和发展,ICU系统的建立和发展,ICU在我国起步较晚： 1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房” 1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床 1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科 同济医院，1992年建立ICU病房,Company Logo,Company Logo,ICU系统的建立和发展

2、,分类 综合或普通加强治疗病房（GICU） 冠心病加强治疗病房（CCU） 神经外科加强治疗病房（NICU） 呼吸加强治疗病房（RICU） 外科加强治疗病房（SICU） 急诊加强治疗病房（EICU),Company Logo,危重症监护学和ICU(critical care medicine),以“复苏”概念作基础的危重症救治 紧急或即时的复苏 延长或强化的复苏,Company Logo,ICU的特点和任务,救治极危重的患者,拥有高尖科技和 贵重的医疗仪器设备,有熟练掌握这些现代化 仪器设备的专门医疗 医师人员队伍,ICU的组成,ICU的特点,收治重要脏器功能不全的病人 连续、动态、全面监测 早

3、诊断 找治疗 最先进的诊治手段 ICU专职医师与专科医师协同诊治,Company Logo,Company Logo,ICU的组织和建设,ICU的职责及与专科间的关系 专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。 但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室 。 对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。 临床二级学科。,收治病人的种类(SICU),严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需

4、要用呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者 麻醉意外、心搏骤停复苏后等。 急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒死病人不属ICU收治范围。,设备,多功能监测仪 心排量测定仪 肺量计 脉搏血氧饱和仪 潮气末CO2监测仪 血气分析仪,呼吸器 氧治疗用具 除颤器 输液泵 各种急救用具等,Company Logo,ICU的组织和建设,人员训练 强健的体魄 能适应紧张的工作 有较高的业务素质 较强的责任感和无私奉献的精神。 不少SICU主要由麻醉医师管理 目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化ICU专家intensivist已经出现，并承担ICU的重任。,Company

5、Logo,ICU的组织和建设,ICU的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的l2 床位数以812张为宜 病人与护士之比约为1：2-3,Company Logo,ICU的组织和建设,ICU的人员要求 ICU医生与病人之比为12：1 ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科 ICU护士的筛选十分严格 ICU护士与病人的数字比例为2 3：l,Company Logo,ICU的监测和治疗,概述 呼吸功能的监测和治疗 呼吸功能的监测 呼吸治疗 血流动力学的监测和调控 血流动力学的监测 血流动力学的调控 其他器官功能的监测和治疗 肾功能监测和治疗 肝功能监测和治疗 出凝血功能的检测,Comp

6、any Logo,ICU的监测和治疗,概述 对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统，有以下三种： 急性生理功能和慢性健康状况评估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 死亡概率模型 (mortality probability model, MPM) 简化的急性生理功能评分系统 (simplified acute physiology score, SAPS),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation

7、) 评分系统,是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。 积分071分，积分越高，表示病情越严重。,APACHE评分系统（病情评分）,ICU病人病情评估,专科评分： 烧伤烧伤指数 急性胰腺炎Ranson标准 肝硬化Child-Turcott分类法 心脏功能Goldman多因素危险指数 神经系统功能Glasgow昏迷评分法,呼吸系统,呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。,监测指标,基本监测 肺通气功能 弥散功能 换气功能 V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能 呼吸力学功能 血液气体监

8、测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2,常用呼吸功能监测参数,呼吸治疗,氧治疗 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,低流量吸氧时氧浓度的调节,低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,FiO2=20+4氧流量(L/min) 正常值:24%99%,高流量系统,用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节 高流量吸氧时氧浓度的调节,通气功能障碍引起的呼衰: 机械通气可纠正。 换气功能障碍引起的呼衰: 单凭机

9、械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,呼吸治疗,机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。 适应证： 大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等 各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸；PaO255mmHg；pH35bpm；肺活量350mmHg； VD/VT0.60；Qs/Qt20%。,常用机械通气模式,控制通气（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation，CMV） 病人吸气可触发呼吸器产生正

10、压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。,常用机械通气模式,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。,常用机械通气模

11、式,压力支持通气（presure support ventilation, PSV) 反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）,呼吸机参数调节,Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 812ml/kg VE 610L/min RR 1020次/分 FiO2 30%60% I:E 1:1.52,吸气时间（秒） 12 吸气停顿 00.6 吸气流速波形 减速波 湿化温度 3234 压力报警 气道压上界20% VE报警 VE上下界20%,循环系统,循环监测 心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。 血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是

12、有创监测可以实时反映病人的循环状态。,呼吸机的撤离 呼吸衰竭的病因已纠正 循环功能稳定 感染控制 体温正常 神智清醒 自主呼吸平稳 呼吸动作有力 吞咽咳嗽反射恢复,血液动力学监测,无创： 心率 血压 心排血量和心功能,有创： CVP 动脉压 PAP、PCWP CCO SvO2,血流动力学参数及计算方法,中心静脉压,是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力 主要反映右心室前负荷 部位： 右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉 正常值:512cmH2O,Company Logo,血流动力学监测,循环系统监测及其意义,PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选

13、择不同的液体补充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。 当SVR100kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。 当SVR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。 当心机收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。,血流动力学调控,血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进行调节和控制，并监测调整结果。 主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。,前负荷的调节,前负荷主要通

14、过CVP、PAWP的监测结果进行判断 过低：体位和输液 过高：体位 利尿剂 血管扩张药硝酸甘油,后负荷的调节,过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控方法： 血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等 血管收缩药：去甲肾上腺素,心肌收缩力的调节,是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方法： 正性肌力药物： 洋地黄类：西地兰 交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺 PDE-抑制剂：米力农 负性肌力药物： 受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔 钙通道阻滞剂：维拉帕米,其他脏器功能监测,肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功

15、能。 肝功能：项目多但缺乏特异性。 出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。 血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验 血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验 凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实验,思考题： 简述血流动力学监测的意义 常见通气模式,Company Logo,ICU使用价值的评价,必须采用规范的治疗途径。,有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。,护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。,护士和医生有十分强的协调关系。,Company Logo,病例,患者，女，40岁，因“重物砸伤后

16、致右髋部疼痛、活动受限1小时”于2005-3-16急诊收入我院骨科。 患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。 诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。 入院检查： 骨盆X片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。 胸片、血常规、血生化基本正常。 腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。,入 院 情 况,Company Logo,病史介绍,辅助检查： 血气分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%； 尿常规：蛋白质（+），潜血（+）； 肾功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L； 血氮：112mmol/L； 胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。 胸部B超：左侧积水，肝肾隐窝积液。 腹部B超：腹膜后血肿。,入 SICU 后,Company Logo,病史介绍,辅助检查： 胸部CT：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈下游离气体影，考虑消化道穿孔。 下腹部CT：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气体影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、右侧耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂骨多发骨折。 上腹部CT：腹腔内大量