KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南.ppt

1、讨论内容,CKD贫血临床实践指南制定背景 贫血的治疗目标 贫血的铁剂治疗 贫血的促红素治疗,CKD患者GFR与贫血的相互关系,CKD分期与贫血： 促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生，肝脏少量产生。 CKD1-2：GFR60ml/min时，无贫血发生； CKD3：GFR30-59ml/min时，5%发生贫血； CKD4：GFR15-29ml/min时，62%发生贫血； CKD5：GFR15ml/min时，90%以上发生贫血。,对CKD贫血的认识与对策,160年前，人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代，Reissmann首次证实人体存在刺激红细胞生成的激素样因子。 1957

2、年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。 1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因，并克隆成功。 1989年美国FDA批准重组人类促红素应用于临床。,肾性贫血临床实践指南,2001年NKF-DOQI：肾性贫血临床实践的倡议方案。 2007年K/DOQI：CKD贫血临床实践指南。 2012年KDIGO：CKD贫血临床实践指南。,改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）,使命：通过促进全球的协作、合作和整合计划，制定贯彻实施临床实践指南，进而改善肾脏病患者的治疗和预后。,制定指南的原因,临床研究结果量多、更新快，知识同步难度大。 临床实践方式随意、诊疗效果欠理想。 诊疗费用不堪重负。,贫

3、血的治疗目标,成年CKD患者不建议Hb115g/l(2C)，尽量避免Hb130g/l(1A)。 儿童CKD患者Hb在110-120g/l(2D)。,确定CKD贫血治疗目标的依据,贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率： 组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经失调、性功能下降及免疫应答障碍。,确定CKD贫血治疗目标的依据,贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。 Hb每降低10g/l： 左心室肥厚的风险增加6%， 心力衰碣的风险比为1.28， 发作性心力衰竭的风险比为1.20， 死亡的风险比为1.14。,确定CKD贫血治疗目标的

4、依据,促红素治疗后CKD患者症状与体征改善 贫血部分纠正 贫血完全纠正 （ Hb100-120g/l） (Hb120-140g/l) 生活质量提高 生活质量显著提高 心排血量减少 心排血量进一步减少 左心室肥厚减轻 左心室肥厚进一步减轻 认知能力改善 认知能力明显改善 营养状况改善 营养状况提高,确定CKD贫血治疗目标的依据,伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb140g/l组较Hb100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中断。 在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95-115g/l的患者。,确定CKD贫血治疗目标的

5、依据,CKD患者贫血治疗的目标值， 应该是在提高生活质量和 降低不良事件及死亡率之间的界定。,CKD患者贫血的铁剂治疗,KDIGO建议 在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱和度（TSAT）30%、铁蛋白500g/l时，静脉使用铁剂（2C）。 同样条件下的儿童患者，当TSAT 20%、铁蛋白100g/l时，推荐口服铁剂治疗（1D）。,CKD患者贫血的铁剂治疗,2006K/DOQI指南建议： 血透患者TSAT 20%、铁蛋白200g/l，非血透患者TSAT 20%、铁蛋白100g/l时，补充铁剂。,CKD患者贫血的铁剂治疗,CKD 患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄入不足、

6、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。 判断缺铁的指标：TSAT反映红细胞生成时可利用铁的充分性；铁蛋白反映组织内铁储备的状况。两个指标的结合，能够较全面地显示机体铁代谢的水平。,CKD患者贫血的铁剂治疗,一项RCT研究显示：TSAT在30%-50%和铁蛋白730g/l的血透患者，较TSAT在20%-30%和铁蛋白297g/l患者，促红素应用剂量减少40%。 另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到469g/l患者，比铁蛋白299g/l患者促红素剂量减少28%。,CKD患者贫血的铁剂治疗,临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态；促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过

7、多；铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。,CKD患者贫血的铁剂治疗,铁调素（hepcidin）:调节铁代谢的重要激素。 在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。 铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。 通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血清铁缺乏。,CKD患者贫血的铁剂治疗,铁调素生理及病理生理代谢途径。,CKD患者贫血的铁剂治疗,CKD患者贫血时，血浆铁调素的水平是下降的吗？,CKD患者贫血的铁剂治疗,CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响 PCKD2-4 ACKD2-4

8、PCKD5D GFR (ml/min) 43.826.2 34.314.8 sTFR (nmol/L) 27.17.5 25.112.2 22.914b TSAT(%) 22.213.6 23.28.6 37.723b,c Ferritin (ng/ml) 149.3455 152.9137 321303b,c bP 0.05 versus PCKD2-4.cP 0.05 versus ACKD2-4.dP 0.05 versus PCKD5D.,Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56,CKD患者贫血的铁剂治疗

9、,32例成年CKD患者（ACKD） 和26例儿童CKD患者(PCKD)与 对照组比较： 铁调素明显升高，且随着 患者肾功能的减退，血清水平 不断升高。,Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56,CKD患者贫血的铁剂治疗,CKD患者血浆铁调素水平增加,CKD患者贫血的铁剂治疗,CKD时高铁调素水平的病理生理作用： 抑制小肠对铁的吸收， 抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放， 促进炎症因子水平的增高：TNF-、IL-6及CRP等。 上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁，促红素低反应性及炎症状态。,CKD患者贫血的铁剂治疗

10、,CKD患者早期补铁，静脉输注铁剂具有更好的效果。但应注意不良反应。 关注CKD患者血清铁调素的水平，开展控制铁调素水平的研究，如铁调素拮抗剂、HIF稳定剂等。,CKD患者贫血的促红素治疗,KDIGO建议： 1. 初始期治疗Hb100g/l的成年CKD患者不建议应用促红素（2D）； 2。维持期治疗Hb 115g/l时，不建议应用促红素（2C）； 3. 所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至130g/l(1A)； 4. 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕 （1B）； 5. 对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定剂量的2倍（2D）.,CKD患者贫

11、血的促红素治疗,促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细胞上。 生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、网织红细胞的释放和Hb的合成。 超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、癫痫或促使肿瘤生长等。,超生理剂量促红素所致不良反应,EPO,血管平滑肌钙内流 血管紧张素II活性 内皮素活性 血栓烷素活性 前列环素活性 ADMA活性 NO活性,血管平滑肌增殖 血管内皮细胞增殖 新生血管增殖,血小板增生 血小板活性 E选择素 P选择素 vWF PAI-1,高血压,血管病变 肿瘤生长,血栓性病变,促红素,CKD患者贫血的促红素治疗,促红素的不良反应： 1.高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约23%。 2.血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常，自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞