预防血管导管相关感染中的最佳临床实践PPT参考课件

1、预防血管导管相关感染中的最佳临床实践,大 纲,血管导管相关感染的现状 血管导管相关感染的危害及危险因素 最新血管导管相关性感染预防指南 -SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011) 预防导管相关性感染的最佳临床实践:集束化管理，CHG透明敷料，Ivteam建立，医院SOP制定 -IHI,SHEA,INS,CDC(2011),SHEA: the Society for Healthcare Epidemiology of America IDSA: the Infectious Disease Society of America API

2、C: the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology JCI: the Joint Commission AHA: the American Hospital Association INS: Infusion Nurses Society CDC: Center for Disease Control and Prevention IHI: the Institute for Healthcare Improvement,X VRE污染,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,中心静脉导管相关的局部和

3、全身性感染,根据美国CDC的统计,ICU中CRBSI发生率的中位数为1.8-5.2人次/每1000导管日,每位血流感染病人约需花45,000元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金,每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡,- Pronovost, et al., 2006,中心静脉导管相关的局部和全身性感染,The National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) 全美护理质量指标体系国家数据库,护理管理敏感性指标

4、院内感染发生率-静脉导管相关性感染率 病人跌倒或坠床率 压疮 儿童疼痛 周围静脉渗出 家庭为中心护理 每个住院日护理时数 护理人员配置 护士工作满意度 病人对护理工作的满意度 - ANA,2006,长期住院,操作人员的穿刺技术,穿刺部位的高菌落数,颈内静脉留置,留置期间使用抗菌素,CVC穿刺时不恰当的无菌屏障,长期使用静脉导管,导管的材质,洗手的问题,维护不规范,导致静脉导管感染的危险因素分析,Skin Contamination 皮肤污染,Infections related to skin flora regrowth: 感染相关皮肤微生物再生 Occur when organisms f

5、rom the skin travel along the intercutaneous segment of the catheter 微生物沿着导管移行 Occur usually within first 2 weeks of insertion 通常出现在最早的前2周 Reduced with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防措施的减少,10% Other,30% Hub 接头,60% Skin 皮肤,9,2020/8/29,Sources of CRBSI: Extraluminal 腔外,Contamination 污染

6、,60% Skin,Hub Contamination 接头污染,Hub contamination infections Seen in long-term catheters (cuffed, surgically implanted or tunneled) 常见于长期导管（外科置入的或隧道式的） Occur 2 or more weeks after insertion 穿刺后两周多见,Sources of CRBSI: Intraluminal腔内,Hub Contamination,Contamination,Non-aseptic manipulations to hub and

7、 tubing Contaminated Infusate,30%,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,穿刺前教育作为预防策略的关键组成,对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育 教育内容 导管使用的适应症 正确的穿刺和维护 中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略,教育作为预防策略的关键组成,确保所有人员完成教育项目 定期评估相关人员的预防策略知识；保证相关策略实施的依从性； 保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺

8、的资质,Sherertz Ann Intern Med 2000,预防中心静脉相关血流感染的教育,感染控制(1h) 手卫生 隔离,防护技术 患者处理 培训 管路抽血 动脉穿刺 置管 指南 皮肤有效碘 无抗菌油膏 清洁敷料 更换敷料,接头/3天 不定期更换CVC,节省费用： $800,000 超过18个月6个ICU,Primary BSI 血流感染,Exit-site Infection 穿刺部位感染,预防中心静脉相关血流感染的教育,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统

9、药物与相关用品 品质监控,不同的需求,使用的导管各不相同,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,静脉输液对洗手的要求,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 (IA) 在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手 （IB） 在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手 （IB）,（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； -医疗机构医务人员手卫生规范, 中国卫生部征求意见稿,2006,静脉输液

10、对洗手的要求,选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, 不应选择非酒精性擦手液.,在手部无明显污染; 在执行无菌操作前; 完成操作脱去手套后; 均应用酒精性擦手液或皂液洗手,护士应对洗手用品进行评估, 包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激, 以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性,INS，2011,酒精性免洗手消毒液建议使用区域,先进技术应用,建议使用电子化的，声音提示的设备来提醒操作者，保证洗手的效果以提高洗手的依从性,Swoboda SM, Earsing K, Strauss K, et al. Electronic monitoring and voice p

11、rompts improve hand hygiene and decreased nosocomial infections in an intermediate care unit. Crit Care Med. 2004;32:358363.,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,无菌操作,在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术 (IA) 清洁或无菌手套 (IA),中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障 Cap帽子 Mask 口罩 S

12、terile gown灭菌衣 Sterile gloves灭菌手套 Large sterile drape 最大化的灭菌铺巾,2. Maximal Sterile Barrier Precaution,穿刺中,SHEA 2008 CDC 2011 INS 2011,New,YesFull Body Drape,No,最大化的无菌屏障MSB (Maximal Sterile Barrier),建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉

13、导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,皮肤消毒剂的选择,水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰 2% 碘酊,用酒精脱碘 10% 碘伏,含1%有效碘 70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作 小于2月的新生儿不建议使洗必泰 -CDC, 2011 -INS, 2011 -SHEA, 2008,CHG在国际上的地位,2011年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂，在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂,2008年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前,使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位”,201

14、1年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”,2008年美国医疗卫生改善协会IHI证实，预防中心静脉导管感染的干预措施 中心静脉导管护理集束5要素： 1. 手卫生 2. 最大无菌屏障 3. 洗必泰皮肤消毒剂 4. 选择适当的导管部位 5. 每天评估导管留置的必要性,选择合适穿刺部位,外周静脉: 成人 - 前臂 (II) 婴儿 - 手或足或头 (II),选择合适穿刺部位,短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉 (IA) 透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄 (IA) 建议床旁超声导入穿刺以减少机械性的并发症 (IB) 2011 CDC 成人避免使用股静脉来作为中

15、心静脉的穿刺 2008 SHEA,New,New,敷料更换,外周静脉导管 在静脉导管更换的同时（72-96小时），更换透明敷料 - CDC, IB 透明敷料下若有纱垫, 则应48小时更换.,中心静脉导管 透明敷料更换频率: 根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天 -INS, 2011,敷料更换,中心静脉导管 敷料面积 10cm10cm左右 更换频率可以为 1-2次/周,推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间,血管导管感染的监测准则,每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估:看/听/感觉 患者病历中应记录患者穿刺部位的情况 -I

16、NS, 2006,静脉导管敷料的记录标准,敷料上的标签必须含有下列内容:导管的类型/尺寸/长度, 护士更换敷料的日期/时间/签名,有关导管滑脱的问题:导管的固定,导管固定翼装置 无菌胶带 外科缝线,必须是无菌的 胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2011,免缝技术：导管相关血流性感染预防策略,免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces complication of PICC. J. Vasc Inte

17、rv Radiol 2001,有关导管滑脱的问题:导管的固定,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,穿刺后维护:注射接口和肝素帽,注射接口和肝素帽 PIV: 3- 4 天 CVC/PICC: 7天 插入导管前, 使用70%的酒精或碘剂消毒所有导管接头, 无针系统接头和注射口 B-II -SHEA 2008,New,操作后维护:注射接口和肝素帽,为尽可能减低污染，使用恰当的消毒剂用力摩擦接头（CHG, 碘，70%酒精），并且使用无菌技术处理接头

18、-SHEA,2008 -CDC,2011 注射接口和肝素帽清理 PIV: 每3-4天清理1次 CVC/PICC: 每7天清理1次,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,静脉感染预防方针 2011 CDC, 2011 INS, 2008 SHEA,教育和培训 各类导管及其应用 洗手 无菌屏障 敷料与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 品质监控,在ICU或其他人群中进行CRBSI感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的不足 (IA) 不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率 (IA) 每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测 CDC 2011 SHEA

19、2008,品质监控,最佳实践方法推荐：集束化管理,INS,Center for Disease Control 疾病控制预防中心,Society for Healthcare Epidemiology of America 美国流行病学会,Infusion Nursing Society 美国输液学会,Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 感染控制和流行病学专委会,Infectious Diseases Society of America 美国传染病学会,Central Line Bundle中

20、心静脉的集束化管理, is a group of interventions related to patients with intravascular central catheters that, when implemented together, result in better outcomes than when implemented individually.,Institute for Healthcare Improvement,是一组预防CVC BSI 的有效方法, 整体执行较单项使用有效的多,美国财政赤字减少支出,2008.10.1起,医疗保险将拒绝向医院支付如下费用

21、 Catheter-associated urinary tract infections 导尿管相关的尿路感染 Pressure ulcers 压疮 Vascular catheter-associated infection 血管导管相关感染 Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery 冠脉搭桥术后纵隔炎 Fractures, dislocations, or other hospital-acquired Injuries 骨折脱臼及其他院内损伤 Objects left in during surgery 手术物品遗

22、留体内 Air embolisms 空气栓塞 Blood incompatibilities 输血错误,$,$,$,“Bundles” 組合式照護,/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.htm Proper hand hygiene 手部衛生 Maximal barrier precautions upon insertion of catheter 最大無菌面防護 Optimal Catheter Site Selection, with Av

23、oidance of the Femoral Vein for Central Venous Access in Adult Patients 慎選置入部位：成人避免置放中心靜脈導管於股靜脈 Chlorhexidine skin antisepsis 含CHG消毒劑 Daily review of the line necessity with prompt removal of unnecessary line. 每日評估是否拔除導管,Best Practices,Maximum Sterile Barriers 最大无菌屏障,Use of strict sterile procedure

24、with maximum barriers reduces infection严格无菌操作、最大化无菌屏障减少了感染 Incorporation of full body drapes improves sterile procedure when ultrasound is used for CVC insertion病人从头到脚的无菌巾覆盖，使用超声波的CVC插入 Personal protective equipment is standard with mask, head cover, sterile gown and sterile gloves 个人防护装备标准的面具，头罩，无菌

25、手术衣和手套 Incorporation of a Central Line Checklist will aid compliance with sterile technique and best practices CVC维护核查表保证无菌技术及最佳实践的依从性,OGrady N, et al. 2011 CDC Guidelines Pratt R, et al. 2007 EPIC2 Pronovost P, et al. 2006 NEJM Saver C. 2006 Nurs Man www.IHI.org Maki D. 1994 Inf Contr Hosp Epid Raa

26、d I, et al. 1994 Infect Contr Hosp Epid,Maintenance Bundle 维护集束,Maintenance Best Practices 维护最佳实践 Disinfect before access 先进行皮肤消毒 Remove nonessential catheters 移除不必要的导管 Change dressings weekly and when loose using CHG skin antisepsis 每周/敷料松脱时更换，使用CHG消毒皮肤 New tubing for new catheter or every 96 hours

27、, exceptions apply 每96小时更换导管就输液器 Keep connected intermittent sets connected to maintain closed system and reduce contamination Consider disinfecting caps for tubing and CVC access points Perform surveillance for infection and compliance 进行感染和依从性的监测,Halton et al., 2009; Parencevich 32:2014-20.,中国台湾案例

28、：导管感染率监测,研究期間,-王淑卿,张黎露(2007),中国台湾案例：穿刺部位护理套餐,手部清洁 使用单一包装消毒剂(最好是2% Chlorhexidine ) 以不缝合的方式固定管路 使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料 污染或不服贴时更换敷料 肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦 所有的用品放在一换药包 减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立 每日检视伤口 足够护理人力,-王淑卿,张黎露(2007),查对,解释 洗手，戴口罩 戴清洁手套,去掉旧敷料 手消毒、开敷料包 独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干 独立包装含2%CHG，消毒皮肤（直径15cm），待干 手消毒 戴

29、无菌手套 建议选用皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干 第一条无菌免缝胶带固定导管座 按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管 更换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管。 按实际需要选择包裹接头 脱去手套 第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管 整理用物并洗手 记录皮肤穿刺点处导管长度的标记,中心静脉导管更换敷料程序（供参考）,PICC更换敷料操作流程 -撕除旧敷料,撕除时注意绷紧皮肤 可用零度角或180度角撕除敷料,PICC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管,酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂 注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管,PICC更换敷料操作流程-消毒,含2%

30、CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂 机械摩擦力 消毒范围（15 15cm ） 自然待干（“小星星”哼2遍！）,消毒液未干导致的化学性损伤,PICC更换敷料操作流程-消毒,含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂 机械摩擦力 消毒范围（15 15cm ） 自然待干（“小星星”哼2遍！）,消毒液未干导致的化学性损伤,PICC更换敷料操作流程-皮肤保护剂,用于消毒液干燥后、透明敷料固定前 30秒快干，迅速成膜 透明，透气，无异物感、干后无粘性 可减少敷料撕除时对角质层的伤害,PICC更换敷料操作流程-粘贴第一条免缝胶带,无菌的免缝胶带可粘贴于敷料下 注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上 可代

31、替缝线，避免感染,PICC更换敷料操作流程-粘贴透明敷料,注意无张力粘贴 捏 - 抚 压 的步骤 边撕边框边按压,使用透明敷料的要点：,二、操作三步曲： 1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,张力性损伤,PICC更换敷料操作流程-粘贴第二、三条免缝胶带,用第二条免费胶带做蝶形交叉固定 第三条免缝胶带贴于敷料边缘,接头部位消毒更换,小纱布包裹接头呈u型固定,PICC更换敷料操作流程-接头的维护,使用高举平台法固定接头,管路压出的血泡,换药完毕,整理用物 手消毒 记录,首选透明敷料固定留置针,72

32、,贴膜质量因素？,患者个体因素？,护士操作手法？,选对透明敷料,正确选择穿刺部位,规范的固定手法,2020/8/29,留置针操作流程（一）,1输液前准备 （1）核对医嘱 （2）洗手，戴口罩 （3）备齐用物，携至患者床边 2患者准备 （1）核对患者，并向患者家属解释用 （2）连接输液 3准备注射 （1）排气 （2）选择静脉 （3）穿刺点上方6cm扎止血带 （4）消毒，用含0.5%有效碘的碘伏或2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液皮肤消毒剂以穿刺点为中心，消毒2遍，消毒范围为8cm8cm，待干 （5）打开3MTegaderm透明敷料外包装，待用,73,2020/8/29,留置针操作流程（二）,4. 穿刺 （1）连接留置针，排气