枸橼酸钠抗凝剂临床应用PPT参考课件

1、枸橼酸钠抗凝剂临床应用,1,9/1/2020,1,目 录,枸橼酸钠的特性 常见的抗凝方法 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝操作流程,枸橼酸钠特性,化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10 别名含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。 具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。 正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L 在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水 每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子,3,9/1/2020,凝血机制示意图,离子

2、钙参与了凝血机制的各个阶段,内源性凝血途径,外源性凝血途径,Ga2+,Ga2+,Ga2+,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,1,目 录,枸橼酸钠的特性 常见的抗凝方法 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝操作流程,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择抗凝剂,优点,缺点,价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和,HIT 出血发生率高 受ATIII水平干扰,肝 素,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不

3、推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和,低分子肝素,治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝临床无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝,枸橼酸钠抗凝效果,枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应,1,目 录,枸橼酸钠的特性 常见的抗凝方法 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,对于CRRT的抗凝

4、，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,1,目 录,枸橼酸钠的特性 常见的抗凝方法 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝操作流程,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过 置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是

5、枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,19,STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 血液滤过置换液（CRRT),枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气分析单,20,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,厂家,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,21,置换液配方中 NaHCO3剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,血液滤过置换

6、液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,22,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,23,管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）,24,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为150-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.3 -1.6 x 血流速 (ml/min),葡

7、萄糖酸钙泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min),25,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同) 葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% 实际的速度依照血气分析结果进行调整,26,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2,表格数值仅做初始速度设定参考； 枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；,备注：1-RFR(置换液速度)以升/小时为单位； 2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度,27,滤器后补钙前 (管路采血点),血气分析-监测游离钙水平,患者外周血 (动静脉血皆可),A点,B点,监测安全性体内,监测

8、抗凝效果体外,游离钙1.00 1.20 mmol/L,游离钙0.20 0.40 mmol/L,28,血气分析的监测频率,0h,24h,第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！ 通常Q4-6h的监测频率较为合理！,速度调整-根据血气分析,(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；,30,可能出现的不良反应有哪些？ -代碱、代酸、高钠、高钙、低钙、低血压、枸橼酸中毒 碱中毒如何处理？ -降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 -降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果 如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善 枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？ -肝功能障碍：TB60umol/L -不可逆的低血压 90/60mmHg -不可逆的低氧血症 60mmHg,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,31,小结,1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。 2、枸橼酸钠通过结