呼吸机讲课1.ppt

1、机械通气使用的基本方法,机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气定义,有创通气,呼吸机工作方式,吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,使用呼吸机的指征,1.呼

2、吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术,呼吸机板面按钮功能分类,治疗条件 报警界限 监测项目,呼吸机治疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(control

3、led mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频

4、率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力

5、支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,通气机参数设定,目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。,通气参数的关系：VTRR=VE；iti= VT RR=60ttot ； ti :te=I:E； ti +te = ttot ；ete=Vte,2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 -

6、20/min 设置,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,6

7、 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.52.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上,8. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.,9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定,10. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气

8、道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O,呼吸机的调整,根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 吸呼比 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比,通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数,提高PaO2的方法： 提高吸入气氧浓度。当FiO240%时为首选。 合理应用PEEP。对换气功能障碍者， FiO2 60%，PaO260mmHg时选择。 使用定压通气并延长吸气时间。当FiO2 60%， Pplat超过压力上限或PEEP超过1520cmH2O时，可延长至反比通气。 适当应用镇

9、静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。 适当增加潮气量。无过度通气且VT10ml/KG时应提高VT 。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。,通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数,降低PaCO2的方法： 增加通气量。以增加VT 为主。 适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。 改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。 降低PEEP。特别是自主通气膜式时。,脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 6ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60

10、 mmHg。 （ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）,拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏 呼吸频率35次/分 PO250 应该再上机,小 结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-12ml/Kg （400） 频率f 次/m 1220 （ 16） 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）,其他呼吸支持模式,指令分钟通气 压力释放通气 压力调节容积控制通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气

11、体外膜式氧合器,人机对抗和对呼吸机依赖,人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒 对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可,呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加 呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%,允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）,某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-80mmHg）,允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）,PCO2升高的速度应该缓慢（10

12、mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,内源性PEEP （Intrinsic PEEP PEEi）,PEEPi 表现为呼气末气道压力不回到 0 若PEEP大于85%PEEPi，加重过度通气,通气机报警的含义及故障排除,警分报类： 一类：会立即危及生命，需立即处理。特点是重复，指示器闪亮，响

13、亮高音，不能被消除。常见有断电、窒息、气源压力不足、气源压力过度、呼气阀和计时器失灵。 二类：具有危及生命的潜在威胁，也需立即处理。特点是间断性、柔和的声光报警，可消除。常见有：备用蓄电池电压不足、管路漏气、空氧混合仪失灵、气路阻塞、湿化器温度过高或过低、湿化器失灵、PEEP过大或过小、自动切换其他预防性措施超过预设值，总体上是各种参数超出预设值。,通气机报警的含义及故障排除,报警分类： 三类：不会立即危及生命，仅有光报警，如中枢驱动力的变化、呼吸动力的变化、内源性PEEP大于5cmH2O。大多数通气机无此类报警。,无创通气,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation

14、）是指不经人工气道进行的机械通气。,历 史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970s 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气

15、垫 充气式 自封式 固定方法,3、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP) 压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV ) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP),PEEP与PEEPi,肺泡,肺泡内压 (PEEPi),肺泡内压 (PEEPi),PEEP,肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤) 改善PaO2 心输出量减少 保护肺免受通气机肺损伤 减少吸气功 减少脑血流灌注 改善肺顺应性 需加强监,PEEP益处与害处,无创正压通气的应用,适应证与禁忌

16、证,适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气 禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定,通气模式选择,压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换：T S S/T,鼻/面罩选择,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,压力设置,根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25cmH2O （上段食道括约肌张力 33 7c

17、mH2O） EPAP 5 2cmH2O最舒适,监 护,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,中 断 标 准,1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发

18、症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用,缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,常 见 疾 病 应 用,睡眠呼吸暂停综合症（SAS）,CPAP 812cmH2O 多导睡眠仪监测下设定工作压力 少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用 BiPAP，多有良好效果。,COPD 压力调定 EPAP=24cmH2O IPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O 可间断治疗 6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O,哮喘持续状态,小气道阻塞 大气道阻塞 PEEPi 919cmH2O V/Q失调 呼吸肌疲劳 FEV1排出,CPAP作用 扩张支气管，降低