（优质医学）便血中医疾病查房3月.ppt

1、内二病区中医护理查房,便 血 中 医 疾 病 查 房,1,病史汇报,床号：10 姓名 ：姚小明 性别：男 年龄： 56岁 民族:汉族 籍贯：湖州长兴 住址：雉城镇曹家桥 供史者：本人 病史可靠程度: 可靠 入院日期：2015-03-07 14:07:00 记录日期：2015-03-13 10:26:00,2,病史,主诉: 患者，男，56岁，因“反复黑便三年，再发半月”由急诊以“上消化道出血”收住入院。 现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治疗，最近一次于2014-11-23日至2014-11-23日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考）2.肝硬化失代偿期3

2、.重度贫血（失血性）4.脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、止血及输血治疗”，病情好转后出院。患者于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样，量中等，每日约1-2次左右，伴有乏力、纳差、头晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血，为进一步治疗来本院急诊就诊，查“血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*1012/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*109/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L，胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。”后急诊给予“泮托拉唑80mg静脉抑酸、蛇毒血凝酶1ml静

3、脉止血”，急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。,3,自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便如上述，近期无明显体重增减。 既往史：既往体质良好，既往10年前因“外伤”行“脾脏切除”时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时

4、间”55年。否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年，已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未戒。 职业：退休 婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。 家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。 发病节气：惊蛰,4,辅助检查,体格检查 ：T：37.3 P:87次/分 R:20次/分 BP:119/64mmHg实验室检查： 实验室检查：2015-03-06本院急诊血常规：血红蛋白48g/L，红细胞计数3.15*1012/L，红细胞比积20.5%，血小板计数484*10

5、9/L.电解质正常。生化全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L 特殊检查：2015-03-06本院胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。 专科情况：平车入科。神志清，精神软，贫血貌，眼结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，皮疹、斑点瘀斑，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部见2处手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾下未及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿。舌淡苔薄白，脉弱。,补充及专科情况,5

6、,概述,便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血，或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受湿热之邪等，导致胃肠积热，热伤脉络；或瘀阻脉络，血不循经；或气虚不摄，血液外溢下渗而成。 【范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证论治。,6,病因病机,饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统摄。总之，热灼血络

7、或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗大肠而成便血。 情志失调忧思恼怒，情志过极，肝之疏泄失司，肝气郁滞，久则气滞血瘀，瘀血阻滞，脉络瘀阻，血不循经，下渗肠道而为便血；或气郁日久化热，横逆犯胃，灼伤胃络以致血溢肠中而为便血。 劳倦过度劳倦伤脾，或久病体虚，脾胃虚弱，气虚不能摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠中而成便血；若脾胃亏损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱以致成脾胃虚寒，统摄无权之便血。 感受外邪感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，蕴结肠道，肠道脉络受损，血液外溢而致便血。,7,病因病机,发病热邪灼伤胃肠脉络及瘀血阻络所致之便血，一般发病较急；因气虚、阳虚所致便血，则发病多较缓慢。

8、 病位主要在胃肠，与肝、脾有关。 病性有实有虚。实证以胃中积热或肝胃郁热为多，瘀血阻络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。 病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均易反复发作。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气随血脱之危候。 病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气，则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳，而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大者，可导致气随血脱之危象。,8,回病房后点评和讨论,护理评估：是否全面？如何评估 护理措施符合率 健康教育落实情况 护理书写符合率 病人满意度,9,问

9、题一：中医护理评估方法？,10,四 诊-望神,灵枢天年篇“失神者死,得神者昌”. 藉由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶. 得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表现. 失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗, 患病或体弱. 假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.,11,四 诊-望 色,观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上注於面. 面色:青紫:肝,惊风,气血阻滞. 萎黃:脾,寒湿,黃疸,脾胃虚弱. 红赤:心,虚弱,湿热. 苍白:肺,虚寒,气虚. 暗黑:肾,肾亏,阳气不振.,1

10、2,四 诊-望舌,苔色 白苔 表证,寒证 黃苔 里证,热证 灰苔 湿.热证 黑苔 热盛,寒证 苔质 厚薄：疾病初起,舌苔多薄 病邪传里或內有痰湿食滞者,舌苔多厚 润燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证. 滑苔,是水湿內停所致. 膩苔：多为湿重的证象. 白膩苔為寒湿,黃膩苔為湿热 光苔：正气亏虚或脾胃薄弱的证象,淡白舌 主虚症、寒证、 气血不足或阳虚,13,四诊-切 診,正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘60-80次). 不浮不沉,柔和有力,節律一致. 切診部位:橈動脈處,分為寸.關.尺三部份 左手:寸-心 關-肝 尺-腎 右手:寸-肺 關-脾 尺-腎(命門),14

11、,病态脉的种类.状态及常见病证,浮脉浅浮,轻触即得 表证,外感病初期 沉脉深沉,重按始得 里证,脏腑疾病,內伤 数脉脉搏速率快,一息超过五次 ( 每分钟超过90次) 热证 迟脉脉搏速率慢,一息不足四次 ( 每分钟少于60次) 寒证 洪脉脉形粗大,充盛有力 热盛之证 細脉脉形細小如线 久病虚证 弦脉脉搏硬而有力,如按琴弦 肝阳亢盛或肝气郁結,疼痛 涩脉脉搏艰涩不利 气滯血淤,血少或伤精 滑脉脉搏流利,圆滑有力 痰盛,食滯,发热 结代脉 脉搏或快或慢,时有停止搏动气血虚衰,血淤,气滞,15,问题二,如何进行中医辩证？,16,实证体质,17,虚证体质,18,中医辨证,实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘

12、结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等 寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等 热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数 病位在脾胃，病性属虚。患者因先天禀赋不足，加之饮食不节出现脾气受损，脾气亏虚，脾不摄血，血溢脉外，故而解黑便；气血生化乏源故而乏力，气血亏虚，胃肠失却濡润，不容则痛，且气虚气机不畅均可见胃脘部不适，故辨证为“脾不摄血”。舌淡苔薄白，脉弱，皆属此象。因无下痢赤白脓血、里急后重感，故与“痢疾”有别。无呕血，故与“吐血”有别。,19,辨证要点,辨便血的颜色及性状根据便血的颜色及性状，常可为辨别便血病性、病位提供重要依据。关于这方面，证治汇补下窍门便血所言甚详：“纯下清血者，风也；色

13、如烟尘者，湿也；色黯者，寒也；鲜红者，热也；糟粕相混者，食积也；遇劳顿发者，内伤元气也；后重便溏者，湿毒蕴滞也；后重便增者，脾元下陷也；跌伤便黑者，瘀也”。此外，便血颜色黯红，或黑而量多，与大便混杂而下，其病位多在胃及小肠；便血颜色鲜红，或大便中带有血液，病位多在大肠、直肠。 辨病位一般主要在胃、肠，与肝、脾有密切关系。便血色紫黯或黑色，口臭口苦，胃脘灼热，苔黄，病位在胃；便血黯黑甚或紫红，伴脘胁胀痛，心烦易怒，苔黄，脉弦数或脘腹胀痛，胁下癥块，脉弦细涩，病位在肝胃；便血鲜红，肛门灼热，大便干结，苔黄或黄腻，病位在大肠；便血紫黯或黑如柏油样，伴神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细，病位在脾

14、胃。 辨病性便血色黯或紫红或鲜红，伴胃脘灼痛或脘胁胀痛，口苦口干或心烦易怒，或大便干结，苔黄或黄腻，脉弦或弦数者，病性属实证、热证；便血紫黯，伴脘腹胀痛，面色晦黯，胁下瘕块，舌质紫黯，脉弦细而干涩者，病性属实证，为瘀血阻络；便血紫 黯或黑如柏油样，脘腹隐隐作痛或不适，喜温喜按，神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细者，病性属虚寒。 辨危急重症大量便血，倾盆盈碗，色紫红或鲜红，或色黑如柏油样，量多，次数多，兼见面色及口唇苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，心悸气短甚或昏厥，脉细数无力或微细欲绝，为气衰血脱之象，属危重证候，当采取急救措施；便血量多，呈赤豆样或黯 红、鲜红色，伴剧烈腹痛、发热、起病急骤者，

15、应考虑可能为急性出血性坏死性肠炎，采取急救措施；患者中年以上，反复便鲜血或大便带血与粘液，或大便次数增多，或便秘腹泻交替，或有里急后重，除考虑痢疾及痔疮外，还应高度警惕结肠或直肠的癌肿。,20,治则,治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜 便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有“热”与“虚”之分。凡因热所致者，应以凉血止血为主；因虚引起者，以益气摄血为主，酌加温涩之品。凡出血者，多有留瘀，因此，在凉血止血或益气摄血同时，均应适当加用活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。 调补脾胃、补脾摄血为治则，“归脾汤”加减，目前患者禁食故方药暂缓。,21,结合该病例辩证及施护过程报告,

16、22,辨证分型,（l）肠道湿热 症状便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。证候分析湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏，肠道气机阻滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。 治法清化湿热，凉血止血。 方药地榆散或槐角丸加减。地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血；黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能补气活血，可酌情选用。,23,辨证分型,（2）脾胃虚寒 症状便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌

17、质淡，脉细。 证候分析脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢肠内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，健运失司，故腹部隐痛，汗热饮，便溏。脾胃虚寒，气血不足，故血色不华，神倦懒言，舌淡，脉细。 治法健脾温中，养血止血。 方药黄土汤加减。方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血。黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。,24,辨证分型,（3）气虚不摄（脾不摄血） 症状：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。 病程较长，久治不愈，反复出血，血色淡红

18、，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，面色苍白或萎黄，纳差，舌淡苔白，脉虚弱 治法：益气摄血。 例方：归脾汤。白术、当归、白茯苓、黄芪炒、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、人参、木香、炙甘草益气补血，健脾养心。主治：心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。2脾不统血证。,25,诊疗计划,二级护理，便血护理常规，流质饮食，测血压4/日，陪客一人 完善各项检查。 西医以抑酸以及营养支持治疗，根据病情变化调整用药。 中医治则以调补脾胃、补脾摄血为治则。 归脾汤加减，目前患者禁食故方药暂缓 方药：白术（3克）当归（3克）白茯苓（3克）黄芪炒（3克）远志（3克）龙眼肉（3克）

19、酸枣仁炒（3克）人参（6克）木香（1.5克）炙甘草（1克） 煎服方法：上方加水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分两次口服，日一剂。 治疗中存在出血加重，失血性休克，心源性猝死、恶性心律失常、心梗、重症肝炎、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症发生，必要时予内镜下介入治疗及手术治疗，家属表示理解。,26,诊疗经过,治疗经过：3月8日血红蛋白48g/L,红细胞计数3.15*1012/L，输红细胞悬液2.5u改善贫血。 3月9日查血常规 血红蛋白61g/L,红细胞计数3.39*1012/L，白细胞5.49*109/L,中性粒38*109/L,淋巴细胞2.15*109/L,患者咽痛，予抗感

20、染治疗。 3月11日，归脾汤加减，共5贴，2次/日，上方加水400ml冲服，分两次口服，每日一剂。白蛋白29.5g/L，补充人血白蛋白。,27,护理评估,出血的部位、方式、量、颜色、性质及伴随症状。 有无不良生活习惯，有无机械损伤消化道、泌尿道、皮肤等情况。 饮食习惯、卫生习惯、发病经过、病程长短。 生活自理能力及心理社会状况。 辩证分型：肠道湿热、气虚不摄、脾胃虚寒。,28,入院时的护理问题与措施,29,临证施护,病室宜安静、整洁，定时开窗通风，便血量多且伴有头晕者，应卧床休息。站立起床动作宜缓慢。观察并记录便血量、性质、颜色、时间、及时留取大便标本送检。若经保守治疗24小时以上仍末止血，或

21、合并其他疾病，考虑手术治疗者，应及时做好术前准备。 1.胃肠积热证 卧床休息，减少活动，避免疲劳。 注意观察便血的时间、量、色、质。,30,临证施护,2.脾胃虚寒证 （1）患者素体虚弱应卧床休息，注意保暖，避免感受风寒之邪。 （2）出血期间嘱患者平卧，在床上大小便，不要用力，便后用温水帮助擦洗干净，肛周涂以油脂以保护皮肤。 （3）配合针刺中脘、百会、足三里、三阴交、脾俞、等穴位。也可选用耳穴压豆肾上腺、皮质下、神门等穴。以达到健脾止血。 （4）出血初止不可大意，仍需加强观察。 3.脾不摄血证：吐血缠绵不止者要注意卧床休息，不能过于劳累，以免加重吐血症状。平时可遵医嘱配合针刺疗法，取合谷、内关、

22、足三里、涌泉、脾俞、梁门等穴，或耳针肾上腺、皮质下、神门等穴。,31,饮食指导,如便血量较多者，应予禁食，血止或出血减少者给予清淡、易消化、少渣、富有营养的流质或半流质，少量多餐。忌煎炸、油腻、过热、生硬、辛辣、刺激性食物，戒烟、酒。 1.便血实热证，平时常吃一些绿豆百合汤，鲜藕汁加食盐，各种果汁、菜汤、杏仁、茶、柿饼、黑木耳等具有清热、凉血、收敛止血之品 2.大肠热结者，可服清热凉血通便药，平时多进食祛火的蔬菜，使大便软化易解、便血可止。脾虚者要加强营养，饮食上以高热量为主，不宜过凉，忌食生冷瓜果。,32,情志护理,1.患者常因出血而感到紧张、忧虑、急躁，故需耐心安慰和开导患者安心接受治疗和

23、护理。 2.从患者生活起居等方面多加照顾关心，告知注意事项。,33,用药护理,建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。 作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血 观察治疗效果及药物不良反应(血管加压素,奥曲肽） 三腔双气囊管压迫止血的护理,34,并发症的护理,休克 (1)立即建立静脉通路，同时报告医师并做好抢救准备，遵医嘱采取相应的止血措施，如准备双气囊三腔管、止血药等。 (2)绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免不必要的搬动。 (3)密切观察生命体征及吐血的色、质、量，并做好记录。,35,相关知识,【定义】上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指

24、肠、胰、胆道病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常见的急症。 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。,36,护理诊断及合作性问题,体液不足 与上消化道出血有关。 活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。 有窒息的危险 与血液或分泌物反流入气管有关。 恐惧 与黑便等因素有关。 潜在并发症 血容量不足。,37,一般护理,休息与体位： 1）活动性大出血时，绝对卧床休息 2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时给予吸氧。 饮食护理 少量出血可适当进冷流质。 大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并

25、应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。 安全防范 1）当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄 2）床尾挂防跌倒等标识牌,38,病情观察,观察生命体征、神志必要时行心电监护等； 观察呕吐物、黑粪的色质量； 观察皮肤和指甲的色泽，静脉充盈情况，肢体温度； 记录出入量、每小时的尿量，尿量应30ml/h 观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状； 定期抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等 估计出血量及速度： 大便隐血实验（+）510ml 有黑便5070ml 呕血胃积血250300ml,39,中医养生保健【生活起居】,生活起居有常，注意休息，避免

26、过劳。 养成良好的生活习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果，进食有规律，勿暴饮饱食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒烟酒。 注意个人卫生，保持大便通畅。 避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。,40,中医养生保健【食疗康复】,血虚者 【黑豆塘虱鱼汤】 烹制：黑豆、陈皮洗净，稍浸泡；塘虱鱼挖去颈“花（两侧均有）和肠脏，洗净，置镬中慢火煎至两边微黄；猪瘦肉洗净，整块不用刀切，一起与生姜放进瓦煲内，加入清水2500毫升（约10碗水量），武火煲沸后改文火煲2个半小时，调入适量盐、油便可。此量可供34人用。,41,气血亏虚 【黄芪红枣鳝鱼汤】 黄鳝250克，黄芪10克，陈皮3克，红枣3克，生姜5片。将黄鳝活杀，去内脏，洗净切段，再用开水除去血水，把黄芪、陈皮、红枣（去核）洗净；将全部用料放入锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火炖1小时左右，调味即可服用。随量饮汤食肉。,中医养生保健【食疗康复】,42,中医养生保健【饮食调护】,脾虚血亏 【 大枣羊胫骨糯米粥】 羊胫骨1-2根，大枣20枚，糯米100克将羊胫骨洗净，敲碎，加适量水煎取汤汁，去骨后与淘洗干净的糯米和去核的大枣一同入锅，用大火烧开后转用小火熬煮成稀粥，调味后即可。,43,中医养生保健【饮食调护】,气阴两虚 【冰糖炖海参】 水发海参50克 冰糖适量，将海参炖烂后，加入冰糖，再炖片刻即成,44,中医养生