肺栓塞护理查房.ppt

1、肺栓塞护理查房,曹 熙,肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称； 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等 肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolismPTE)，栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是临床最常见的类型,相关概念,静脉血栓栓塞症VTE,深静脉血栓形成DVT,肺血栓栓塞症PTE,是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多,是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为

2、多,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症；DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞（Venousthromboembolism,VTE）,高发病率（常见病、多发病） 高病死率（如未及时诊治） 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复） 高漏诊率高误诊率,抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 血栓调节因子异常,高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手

3、术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药,临床表现,肺栓塞的临床表现缺少特异性，是引起漏诊、误诊的重要原因。 表现主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者原有心肺功能储备状态。 轻者可无任何症状，重者可突发休克，甚至猝死。,不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛（胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛） 晕厥：PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽,肺栓塞多种多样的临床表现可归属于4个症候群。 急性肺源性心脏病型:患

4、者突发呼吸困难、发绀，右心功能不全，低血压或休克。见于大块或大面积高危栓塞。 肺梗死型:以突发呼吸困难、胸痛、咯血三联征为主要表现。可伴胸腔积液。 “不能解释的呼吸困难”型：栓塞面积较小，仅或主要表现为不明原因的呼吸困难。 慢性反复性肺血栓栓塞型：起病隐匿，呈慢性经过，发现通常较晚。主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全。 应当注意既往临床上诊断肺栓塞强调的三联征症状（呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于30%左右的患者。,呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以

5、上。,如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、检查发现患者一侧下肢周径较对侧增加超过1cm，或有下肢静脉曲张、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,血浆D-二聚体测定:血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。对急性肺栓塞（APTE)的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅为40%43%。手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高，因此血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE，当其数值12.0kPa（90mmHg）者可排除肺栓塞。,发生肺栓塞时大多有心电图异常改变，仅13%病人正常，急性肺栓塞的心电

6、图异常多在发病后数小时出现，常于数周内消失，因此，肺栓塞病人心电图要做动态观察。 比较典型的心电图改变为SQT型表现，即导联S波加深（1.5mm），导联出现深的q波和T波倒置。,CT肺动脉造影（CTPA） 能够显示肺栓塞的直接证据，发现段以上肺动脉内的栓子，呈半月形、环形或完全性造影剂充盈缺损。因无创、便捷、准确率高，目前已被推荐为一线确诊手段。但对亚段以下肺栓塞,CT诊断敏感性尚不够。然而通常认为亚段以下肺栓塞，不治疗是安全的。,肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准”。但操作复杂、有创、费用昂贵，有约1%致残率，0.01%0.5%死亡率。随着核素扫描、CT肺动脉造影等无创诊断技术的日益成熟，已

7、渐少用。,放射性核素肺通气/灌注扫描 是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法。单纯肺灌注扫描对诊断肺栓塞具有高度的敏感性，若结果正常，可基本排除肺栓塞诊断，除非临床高度疑诊。若灌注扫描显示1个叶段以上肺灌注缺损而该部位通气扫描正常，同时伴有相应症状、体征及深静脉血栓形成，即可开始按肺栓塞治疗。若通气、灌注扫描均异常，则属非诊断性异常，需做进一步检查，如CT血管造影或肺动脉造影明确诊断。,磁共振肺血管成像（MRPA） 对肺栓塞诊断敏感性约85,特异性96。约20%段级、60亚段级肺栓塞可能漏诊，MRPA检查阴性，放弃治疗并不安全。因此，一般不作为一线确诊手段，但可作为二线确诊手段，用于对碘造影剂过敏

8、的患者。,胸部X线平片 多有异常。有肺梗死者，常于肺下野，尤其是右下肺野见到圆形或楔形浸润阴影，尖端指向肺门，底端向外与胸膜相连。另可见肺动脉高压征和肺血分布不均，表现为肺门影增粗，肺动脉干增宽而远端区域性肺血管纹理变细、稀疏甚或消失，或呈“剪枝”现象。这些表现对肺栓塞虽非特异，但有提示意义。,PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。 对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。 特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。,患者蒋春堂，男，71岁，于2019-10-25入院,右侧胸痛伴咯血8天,肺血栓栓塞 双侧胸腔积液,患者于8天前无明显诱因下突发右侧腰背部及右侧胸部疼痛，

9、伴胸闷气喘，咯血，为痰中带血，每天3-4次，量少，暗红色，于涡阳县医院予以对症治疗后腰背部痛疼及胸闷气喘症状缓解，但右侧胸痛仍较明显，遂行胸部及肺动脉CTA示两肺条形高密度影及两下肺囊状密度影，右下肺外基底段肺动脉见低密度附壁充盈缺损，相应右肺下叶高密度影，两侧胸腔积液，考虑“肺栓塞”予以抗凝等对症治疗后症状较前好转，今为进一步明确诊冶就诊我院，门诊拟“右肺病变性质待查”收住入院。病程中，患者无头晕头痛，无畏寒寒颤，无心悸，无盗汗，近期体重未见明显减轻，大小便正常，饮食欠佳，睡眠尚可。 追问病史，患者于本月11日因疝气行手术治疗，术后曾出现发热，子以对症治疗后发热停止。,T:36.5，P：82

10、次/分，R：18次/分，BP：128/78mmHg。 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，表情自如，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，色泽正常，未见皮疹及瘀点瘀斑，弹性正常，毛发分布正常，全身表林巴结未及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆，直径约3毫，直接及间接对光反射灵敏。口唇无发组，伸舌居中，齿起正常，扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状无肿大。胸廓无畸形，两侧肺动度及语颤相似，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿哆音，无胸膜摩擦音。心前区无常隆起，心尖搏动位置正常，心前区无异常搏动，心相对独音界正常，心率82次/分，律齐,各

11、瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部外形正常，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，膝反射（+），腹壁反射（+），跟健反射（+）。,2019-10-25生化常规：白蛋白32.5g/L（），钾离子3.43mmol/L （） ，C反应蛋白14.33mg/L（）。 凝血功能：凝血酶原时间(PT)26.5s（ ），国际标准化比值2.25 （ ），凝血酶原活动度29.0%（），活化部分凝血活酶时间42.8s （ ），血浆D-二聚体测定3.419mg/L （ ）。 11.01 血气分析PH:7.446，PCO:37.5mmHgPO:64.7mmHg, 血钾：3.

12、4mmol/L（）。,2019-10-25涡阳县医院胸部及肺动脉CTA：两肺条形高密度影及两下肺囊状密度影，右下肺外基底段肺动脉见低密度附壁充盈缺损，相应右肺下叶楔形高密度影，两侧胸腔积液。 11.02下肢深静脉彩超未见明显血栓。,护理问题及措施,休息患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧患者有呼吸困难时给予氧疗，以提高动脉氧分压。 监测呼吸及重要脏器的功能状态：包括呼吸状态：监测呼吸、紫绀、血气分析、血氧饱和度等有无机体缺氧症状意识状态：监测病人有无烦躁不安、意识模糊等脑缺氧的表现循环状态：需监测有无

13、右心衰的表现如劲静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等需严密监测心率变化，严重缺氧可导致心律失常、心动过速。,评价：缺氧得到改善，无明显呼吸困难,为患者提供良好的进餐环境。 嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激食物，注意保持大便通畅。,评价：体重未有明显减轻,告知患者疾病的相关知识及诊疗计划 让患者了解自身疾病，并取得配合，介绍相同的成功病历，关心安慰患者、多与其沟通，让其树立战胜疾病的信心。 告知其用药注意事项及不良反应。 介绍肺栓塞疾病使病人正确认识肺栓塞，更好地配合治疗和护理，有效预防并发症。,评价：能掌握疾病相关知识,急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝

14、的前提下卧床时间为2-3周；保持大便通畅，以免腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。卧床期间所有的外出检查均平车接送。 恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿弹力袜。,评价：未发生相关并发症,抗凝治疗期间严密观察全身有无自发性出血倾向，如皮下、粘膜、牙龈、关节、伤口等部位出血，以及血尿，黑便，应及时通知医生。 遵医嘱严格掌握药物剂量 监测凝血酶原时间和血小板计数。 询问病人有无头痛、头晕等症状，警惕脑出血或栓塞倾向。,评价：未发生相关并发症,【其他名称】酮苄香豆素钠、苄酮香豆素钠。 【作用与用途】间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素

15、K在肝细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝血作用。 用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，防治血栓形成和发展，如下肢深静脉血栓、血栓栓塞性静脉炎，减少外科大手术的静脉血栓发生率。亦可作为心肌梗死的辅助用药，如心房颤动伴肺栓塞的治疗，冠状动脉闭塞的辅助治疗。,中国人华法林的初始剂量建议为3mg，大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服，目标INR（国际标准化比值）依病情而定，一般为2.03.0。 维持同样INR水平需要的平均华法林剂量在中国人和西方白种人之间存在差别。 北京大学人民医院心内科的研究发现，中国人群口服华法林维持INR2.03.0的平均维持剂量为3.45mg/d。,用药期

16、间应定时测定INR（2.03.0 ） ，凝血酶原时间（应保持2530s），凝血酶原活性至少应为正常值的25%40%（不能用凝血时间和出血时间代替上述两种指标）。 疗程中应随访检查粪便隐血及尿隐血等。,用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d。根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。,INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。如遇IN

17、R过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.54.0，可以暂时不调整剂量，37天后再查INR. 1,由暂时或可逆性危险因素导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月，对于不明原因的肺栓塞患者建议抗凝至少3个月，对于再次发生的不明原因的肺栓塞患者建议长期抗凝。 2 1葛卫红，华法林抗凝治疗临床药师指导手册，人民卫生出版社，200

18、9.11:1516 2AdamTorbicki,Chairperson,ArnaudPerrier,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29:2276-2315.,当出现咯血、呕血、月经过多、便血、柏油样便、创伤、外科手术等情况时，需要立即停药。对出现牙龈出血、痰中带血、皮肤紫癜等轻微出血症状，应咨询医生是否需要停药或减量。 不同药厂生产的华法林剂量可能不同，在每次拿到新药时，应确认包装上的药物剂量。 服药期间，没有医生的许可，不要擅自服用其他药物，包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法林的作用，对健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接种疫苗一个月内，要检查是否有出血现象。,肝功能不全使VitK依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态，如甲状腺功能亢进，会增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。 维生素K能够抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。维生素K