第九章 药物相互作用.ppt

1、第九章 药物相互作用,广义的药物相互作用 指两种或两种以上药物在体外产 生的物理和化学变化，及在体内由 这些变化造成的药理作用改变。,狭义的药物相互作用 指体内药物之间所产生的药动 学和药效学改变药物的药理作用 或的现象。,1.药剂学相互作用： 指合用的药物发生直接物理或化 学反应药物作用改变。,2.药动学相互作用： 两种药物合用，一种药物在体内的吸 收、分布、代谢和排泄过程受到另一种药物影响，使其在作用部位浓度或 药效改变或产生ADR。,3.药效学相互作用： 两种合用的药物作用于同一受体 或不同受体上产生相加、协同或拮 抗效应。,药动学相互作用: 单向相互作用: 药物A与药物B联合应用，A使

2、B的吸收、 分布、代谢或消除起变化，而B对A无 作用。 双向相互作用: A作用于B的同时，B也对A有作用。 以下式表示: 单向：AB（或） 双向：A（或） B（或）,药动学相互作用： 影响药物吸收； 影响药物血浆蛋白结合； 药酶诱导； 药酶抑制； 竞争排泌； 影响药物重吸收等。,影响药物吸收相互作用 口服给药影响因素: (1)甲氧氯普胺胃肠蠕动吸收疗效。 (2)抗胆碱药胃肠蠕动药物在吸收部位潴留时间吸收，疗效；,(3)消化液及其pH改变 硝酸甘油（含服）需唾液溶解和吸收。 抗胆碱药唾液分泌吸收。,弱酸药在pH较低时吸收好，并用 制酸药则吸收。 抗胆碱药、H2-R阻滞药、奥美拉 唑胃酸分泌弱酸药

3、吸收。,竞争血浆蛋白 1、药物与血浆蛋白结合 药物（D）+ 蛋白（P）DP，不能跨膜进入组织,无活性。为可逆结合， DP可释出活性游离药物。 DP DP,某些药物蛋白结合率: 保泰松98 巴比妥20 吲哚美辛90 磺胺二甲嘧啶30 华法林95 磺胺嘧啶45 甲苯磺丁脲95,血浆白蛋白低下，药物不能充分与蛋白结合或相互作用使结合率游离型组织分布效应。,2、竞争血浆蛋白结合 两药合用，结合力强的（D1）占据 血浆蛋白结合力弱的（D2）与血浆 蛋白结合。 或D1使D2自结合物中置换D2游 离效应。 竞争结合和置换表示： D1D2PD1PD2 D2PD1D1PD2,竞争结合发生在蛋白结合率高的药物才

4、有意义。 甲苯磺丁脲蛋白合率为95，游离型为 5。若结合率降为90，游离型即为10 ，增加1倍药效明显。 磺胺二甲嘧啶，结合率30，游离型70 ，结合率即使由30降为15，游离 型增至85，只增高约20，药效变化 不大。,水合氯醛 氯贝丁酯 依他尼酸 萘啶酸 甲芬那酸 吲哚美辛 二氮嗪 阿司匹林 保泰松 长效磺胺 蛋白结合率高。与口服降糖药、口服 抗凝药、抗肿瘤药（如MTX）等合用 后者游离意外。,抑制药物代谢酶作用 1、药物代谢 药物经肝药酶代谢，使药物转化为无活性或低活性代谢物。 少数前体药转化为有活性物。,2、酶抑药物相互作用 肝药酶抑制药其他药代谢， 消除，血药浓度，药效，易中 毒。,

5、3、肝药酶抑制药 别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素、 氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙 氧芬、地尔硫卓、乙醇（中毒时）、 红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、 美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替 林、口服避孕药、羟保泰松、奋乃静、 保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、 丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达 嗪、甲氧苄胺、维拉帕米等。,4、诱导药物代谢酶（酶促作用） 肝药酶诱导药其他药代谢效应。 酶促药使前体药转化为活性物效应。,肝药酶诱导药： 巴比妥类、卡马西平、乙醇、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英钠、格鲁米特、利福平等。,竞争排泌 1、肾排泄 许多药物或其代谢物经肾小球滤过, 或经肾小管分泌入原尿。原

6、尿内药物一 部分由肾小管重吸收入血，大部随尿排 出。,2、竞争排泌 两相同机制排泌药联用排 泌部位竞争。易排泌药占了孔道， 不易排泌药排出效应。 丙磺舒青霉素、头孢菌素类排 泄效应； 丙磺舒甲氨蝶呤（MTX）排泄 毒性。,影响药物重吸收 1、弱电解质分子透膜重吸收 进入原尿药，多数以被动转运重吸收。被动透膜与药物分子电离状态有关。离子态药物脂溶性差,易被细胞膜吸附,不能透膜重吸收，分子态则能。,血浆pH7.4，相对稳定。外来酸或碱进入血液，血浆缓冲系统即加以调节。多余酸或碱可排泌进入尿液而影响尿pH。 某些食物也可影响尿pH值。,2、尿液pH对弱电解质类药重吸收影响 酸类药在溶液中有下列平衡：

7、 HA H+A- H+对平衡起重要作用。 pH低（ H+多)，平衡向左移，其中弱酸分子而离子（盐）。 pH高（H+少），平衡向右移，弱酸多以盐存在，而游离酸分子相对。,弱碱在溶液中有如下平衡： BH BH BH H+ B- BH 为弱碱盐（离子）；B为弱碱（分子） 随H+增多（pH）弱碱的离子态相应，而H+（pH）则分子态相应。,弱电解质类药透膜取决于膜两 侧体液pH差。当尿液pH血液pH 时：弱酸排出，弱碱重吸收 而潴留。当尿液pH血液pH时；弱 碱加速排出，而弱酸潴留。,3、应用示例 盐酸、氯化铵是酸化尿液标准药 尿液pH降为5左右弱碱类药排泄，弱酸类潴留。 碳酸氢钠使尿液pH上升至8左

8、右弱酸类药排泄，弱碱类潴留。,4掩盖不良反应(ADR) 指当使用某种药物出现ADR，同 用的其他药掩盖了ADR症状。 掩盖ADR给患者以虚假的自我良 好感觉，而不减轻ADR严重性。,掩盖ADR实例： 抗组胺药可掩盖氨基苷类引起 的眩晕，而不减轻其耳毒性。 掩盖ADR可加重ADR危害性， 严重后果。,药效学的相互作用 1.药效学相互作用引起药效变化 作用性质相同药物联用，效应增强 （相加、协同）； 作用性质相反药物联用，药效减弱 （拮抗）。 药效学相互作用有: 相加 协同 拮抗,(1)相加 两性质相同药联用产生的效应相 等或接近两药单用效应之和。 设A、B药效应各为1，则： A（1）B（1） 2

9、 (2)协同 又称增效。两药联用的效应超过两 者之和。表示为： A（1）B（1）2,(3)拮抗 两药联用产生的效应单用效应。 如A,B药的效应各为1，表示为： A（1）B（1） 1,药效学相互作用： （1）与受体结合的竞争： 阿托品拮抗M-R激动剂； 普萘洛尔拮抗-R激动剂； 酚妥拉明拮抗-R激动剂； 纳络酮拮抗吗啡-R激动剂。,药效学相互作用： （2）敏感化现象：一种药可使组织或 受体对另一药物的敏感性,称。 排钾利尿药血钾心脏对强心苷敏化，易发心律失常。 利血平或胍乙啶肾上腺素-R发 生类似去神经超敏现象去甲肾上腺 素或肾上腺素升压作用。,药效学相互作用： （3）神经递质影响： 单按氧化酶

10、抑制剂（MAOI）如优降宁+麻黄碱、间羟胺去甲上腺素释放血压，高血压危象。 MAOI+三环抗抑郁药、左旋多巴高血压危象。,药效学相互作用： （4）药理效应的协同： 效应相同两药合用，效应可协同，应减量，否则毒性。 阿托品+氯丙嗪胆碱能N功能 低下中毒症状； 氨基苷类+硫酸镁呼吸麻痹。,药效学不良反应 （1）双异丙吡胺+-R阻滞药 均有负性肌力负性心率和负性传导 作用，合用可致窦性心动过缓和传导 阻滞，甚至停搏。,（2）红霉素+阿司匹林 均有耳毒性，单用不明显。联用易致耳鸣、听力。 氨基苷类+呋塞米耳毒性。,（3）氯丙嗪+肾上腺素（Adr）： 氯丙嗪-R阻滞 Adr升压作用翻转为降压。 氯丙嗪中

11、毒致血压过低，误用Adr抢救血压剧降。,（4）氯丙嗪+安坦： 氯丙嗪锥体外系反应。安坦有中枢抗胆碱作用该反应。 氯丙嗪也具抗胆碱作用。联用外周抗胆碱作用，其他副作用。,（5）降糖药低血糖心悸、出汗。 普萘洛尔可掩盖这些反应。 降糖药应避免与普萘洛尔联用。 因-R阻断药肝糖原分解 低血糖加重。因阻断心脏1-R而无心 悸反应。,严重的不良药物相互作用,药物相互作用所致严重ADR,高血压危象 严重低血压反应 心律失常 出血 呼吸麻痹 低血糖反应 严重骨髓抑制 听力反应,高血压危象,单胺氧化酶抑制剂（优降宁）与拟肾上腺素药、多巴胺、左旋多巴、三环类抗抑郁药、胍乙啶及其同类抗高血压药合用高血压危象。,严

12、重低血压反应,氯丙嗪+氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸严重低血压。 普萘洛尔+氯丙嗪或哌唑嗪，降压明显。,心律失常,强心苷+排钾利尿药、糖皮质激素或利血平心律失常。 奎尼丁+氯丙嗪室性心动过速。 维拉帕米+-R阻断药心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心衰、甚至心脏停搏。,出 血,香豆素类与消胆胺、氨基苷类、阿司匹林、西米替丁等合用出血。 肝素+阿司匹林、双嘧达莫出血。 肝素+利尿酸胃肠道出血。,呼吸麻痹,氨基苷类+全麻药、普鲁卡因、琥珀胆碱、硫酸镁呼吸麻痹。 利多卡因+琥珀胆碱呼吸麻痹。 环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶，与琥珀胆碱合用呼吸麻痹。,低血糖反应,降糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、

13、呋塞米等合用，后者可将降糖药置换降糖作用低血糖。 氯霉素、保泰松肝药酶抑制甲苯磺丁脲代谢降糖作用低血糖。 降糖药不宜与普萘洛尔合用，因后者可加重低血糖反应，并掩盖低血糖先兆征象。,严重骨髓抑制,甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓抑制全血细胞。 别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如合用，必须减量。,听力反应,依他尼酸、呋塞米+氨基苷类听神经损害相加，耳聋。 氨基苷类+抗组胺药，后者可掩盖前者所致耳鸣，不易及时发觉，后果严重。,下列病人易发不良相互作用,老年病人； 服用多种药物者； 肝肾病者； 患急性病如贫血、哮喘、心衰、肺炎等；,病情不稳定

14、如心律失常、糖尿病、癫痫； 需长期用药者，如阿狄森病、脏器移植； 服用几个医生处方药物的。,医师开方时应遵循的原则,能用一种药物就不要用两种药物,有益的相互作用,有益相互作用 联合用药治疗作用或副作用。 （1）多巴脱羧酶抑制剂（卡比多 巴）左旋多巴在外周脱羧。 两者合用左旋多巴进入中枢, 疗效，外周ADR。,（2）甲氧苄啶（TMP）使磺胺增效。 （3）阿托品+吗啡吗啡S-M痉挛 作用,镇痛。,食物与药物相互作用,一、乙醇对药物影 影响药物吸收 饮酒烟酸、Vit B 、地高辛吸收。 饮酒胃粘膜血流药物吸收。 乙醇缓释剂溶解 药效或中毒。, 影响药物代谢酶 诱导肝药酶： 饮酒初期肝药酶活性苯巴比妥

15、、 华法林等代谢药效。 丙咪嗪等三环抗忧郁药在肝脱甲基 起作用。乙醇诱导肝药酶代谢产物 ADR。, 影响药物代谢酶 乙醇胰岛素和口服降糖药作用。 原因：乙醇使肝中氧化型辅酶糖原异生。 糖尿病使用降糖药同时饮酒严重低血糖,甚至死亡。, 抑制药物代谢酶： (1) 长期大量饮酒，肝硬化，肝药酶。药物消除，血药浓度。 大量饮酒同时服巴比妥类急性中毒而猝死。,(2) 乙醇抑制非微粒体酶系而影响药物作用。如: 醇脱氢酶 醛脱氢酶 单胺氧化酶等。,(3)乙醇在肝经醇脱氢酶乙醛，再经醛脱氢酶乙酸CO2 + H2O。 甲硝唑、氯磺丙脲、氯霉素、氯丙嗪、华法林、硝酸甘油、苯海拉明等抑制醛脱氢酶乙醛蓄积呼吸困难、恶

16、心、呕吐、头疼、头晕、面潮红、腹痛腹泻。 上药+饮酒乙醛中毒。, 影响药效： 乙醇+硝酸甘油、氨茶碱、酚妥拉明血管舒张血压。 乙醇+阿司匹林、消炎痛溃疡。 乙醇+扑热息痛肝坏死，肾衰。 乙醇+水合氯醛醇合氯醛死亡。 安眠药+乙醇昏迷，死亡。,二、茶对药物影响(茶含鞣酸) (1)鞣酸+铁、钙、钴、铋吸收。 (2)鞣酸+大环内酯类、四环素类吸收。 (3)鞣酸+胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶活性。 (4)鞣酸+生物碱、苷类吸收。 (5)茶碱中枢兴奋地西泮等安眠作用。,三、吸烟对药物作用影响 (1) 吸烟外周血管收缩药物吸收。 (2)烟中3，4-苯并芘、3-甲氯胆蒽肝药酶诱导药物代谢作用。 (3)吸烟血Vit

17、C低30%。 (4) 女吸烟者用雌激素类避孕药，易发心肌梗死。 (5) 吸烟镇痛和局麻药作用。,中药配伍禁忌,十八反 本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌。 藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。 乌头反半夏,瓜篓,贝母,白蔹,白芨; 甘草反海藻,大戟,甘遂,芫花; 藜芦反人参,沙参,丹参,玄参,细辛,芍药。,十九畏(恶) 硫磺原是火中精,朴硝一见便相争; 水银莫与砒霜见,狼毒最怕密佗僧; 巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情; 丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱; 川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂; 官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺; 大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依.,巴豆偏与牵牛不顺情,几组不宜同时服用的中成药和西药,几组不宜同服中成药和西药: (1)牛黄解毒片+诺氟沙星 应用：流感、咽炎。 后果: 牛黄含硫酸钙，Ca 2+诺氟沙星络合物，吸收，疗效。,(2)穿心莲片+乳