转移性肝癌外科治疗进展.ppt

1、转移性肝癌外科治疗进展,杨 广 顺 东方肝胆外科医院 第二军医大学第三附属医院,概 述,发 病 率,尸检总发病率: 4050% 西方国家, 为HCC的2060.5倍 在我国, 约为1.2倍 国内恶性肿瘤肝转移的发生率 消化造血呼吸泌尿系统 胃肠道系统癌肝转移率: 5070,转 移 来 源,门静脉途径：门脉汇流的器官，胃肠道 等最常见 肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 淋巴路途径：多见于胆囊癌 直 接 浸 润：毗邻脏器肿瘤,诊 断,影 像 学 诊 断,超声： 术前敏感性对2cm者93.9，2cm者为56 术中超声（IOUS）32术前未发现，1cm病灶 CT 敏感性约为85，对于1cm的病灶可达93

2、 CT动脉门脉成像（CTAP） 磁共振（MRI） 敏感性约为84，与CT意义相似,正电子发射断层显像 (PET),诊断准确率 1cm病灶的为97 1cm为43 总的敏感率为95 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿,实 验 室 检 查,肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT 肿瘤标志物（TM）的检测 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的检测,治 疗,概 况,自然病程为3.724个月，罕见超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为2025 术后5年生存率约1940% 根治性切除术后再发率6085

3、 再次手术率仅为510,手 术 切 除,病 例 选 择 标 准,全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象,手 术 禁 忌 症,多发转移，包括肝脏的双侧转移 邻近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶4个（相对禁忌） 伴肝外病灶,新 的 观 点（一）,转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素 关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性 对切缘的要求应距离瘤体1cm,新 的 观 点（二）,肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌 以下情况仍可行手术切除 伴有局部浸润性侵犯，且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯） 伴有可以切

4、除的肺转移灶,新的禁忌证仅限于,伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶,手术时机的探讨,同时转移 （术前）1015 ，（术中探查） 8.526% 异时转移 分期切除 （争论） 有充分的时间进行术前评价，可以让转移灶充分显现， 延长切除时间14个月，期间病情会不会有大的改变，延期手术与同期手术生存率有无明显差异,手术切除技术的改进,全肝血流阻断 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶 术中灌注技术 延长肝缺血时间 重建肝段流入和流出道 移置自身静脉或人造血管 肝移植术 仅就手术本身而言，已经没有禁区 ！,术中B超（IOUS）的应用,增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切

5、除率 IOUS敏感率达93.3，而术前超声为47，术中 探查为66.7 明确病灶数目及部位，发现1cm的病灶 IOUS可以发现32术前未发现的1cm的病灶。 评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作,转移性肝癌切除术后复发,切除后再发率：6085 再发时间：多数发生在术后2年内 再发部位：4050仍在肝脏,再发癌的再手术治疗（RHR）,病例选择的标准（与第一次肝切除术基本相同） 510符合RHR指征 术后3年和5年生存率：45和32 手术并发症率和死亡率：40和9 3次肝切除以上者，也能改善预后,围 手 术 期 治 疗,新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy） 术前辅助化疗

6、有益于降低肝转移的分期 增加手术切除的可能 术后辅助治疗 可延长生存期自8.7-31.8月 降低复发率,术后预后不良的因素,原发癌临床分期为晚期 肝转移灶4个 肿瘤超过肝脏大体的25 切缘距瘤体1cm 原发癌切除术后不足1年,我 院 资 料,年月年月 手术切除大肠癌术后肝转移例 其中例获完整随访分析,转 移 癌 特 征,特 性 例数（百分比） 单发肿瘤 58 例（66.7） 直径 37 例（42.5） 21 例（24.2） 多结节 29 例（33.3） 个结节 8 例（ 9.2）,58例单发转移癌手术方式,根治性切除 例 肝叶切除 例 局部楔形切除 例 非根治性切除 例,术 后 生 存 率,第

7、一次肝切除术后 第二次肝切除术后 1年生存率 77.0 75 3年生存率 32.2 25 5年生存率 24.1% 16.7 3年复发率 70.1,术后辅助治疗的意义,术后辅助治疗 例数 5年生存率 有 45 31.1 无 42 16.7 P0.05,其 他 局 部 治 疗,瘤内局部注射治疗 注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等 注射白介素-2、干扰素、胸腺素等 高温或低温治疗 射频治疗 微波治疗 激光凝固治疗 冷冻治疗,无水酒精注射治疗,治疗数量有限且瘤体3cm的转移瘤 合用化疗栓塞等方法 治疗多发性或病灶大的肝转移癌 术中治疗部分难以切除处理的小病灶 优点是耐受性好，可反复实施，费用低,冷 冻 治

8、 疗,单独实施时，1年存活率可达53， 作为手术切除中的辅助方法， 可以扩大手术治疗范围 治疗手术难以到达，或者切除对正常肝组织损伤太大的部位的转移灶， 作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗,区 域 性 化 疗,区域性化疗的理论依据,解剖学上：大多数2mm的肝转移癌 由肝动脉供血 局部药物浓度高，杀伤选择性强 毒副作用相对低，病人易耐受,肝动脉灌注化疗（HAI）,药 物 选 择,基本药物 5-氟脲嘧啶（5-FU） 氟脲嘧啶脱氧核苷（FUDR） 可供选择的联合化疗药物 丝裂霉素、阿霉素、卡铂、氨甲蝶呤、叶酸等 根据不同原发癌来源选用药物,作为术后辅助化疗,Asahara 38例 结肠癌肝转移,肝动脉栓塞化疗（TACE）,无法切除的肝脏恶性肿瘤 能至少在一半患者延长生存期 术前辅助治疗 Ceelen 平均随访 生存率 复发率 术前栓塞化疗组 15.5个月 93% 8% 对 照 组 17.5个月 67 66.7%,近 距 放 疗,术前放疗副作用大，导致“放射性肝切除” 现采用钇微球或碘-125籽近距照射 Armstrong 12例 肝转移切缘阳性或不能切除者的剖腹术中置入碘125籽，总中位生存期为18.2月，4例生存2年以上,肝 移 植,神经内分泌系统来源的