20151120大肠癌的治疗进展.ppt

1、结 直 肠 癌 诊 治 进 展,孙锋 昆明医科大学第二附属医院 胃肠外科一病区,结 直 肠 癌 诊 治 进 展,孙锋 昆明医科大学第二附属医院 胃肠外科一病区,大肠癌(colorectalcancer,CRC）：也称为结直肠癌，是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。,定义,全球2002年大肠癌,发病,102.3万,52.9万,280 万,51.8%,死亡,现患,死亡/发病比：,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,大肠癌发病状况及治疗现状,2011年结直肠

2、癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。,（一）临床表现。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1排便习惯改变。 2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3腹痛或腹部不适。 4腹部肿块。 5肠梗阻相关症状。 6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。,（二）疾病史和家族史 1大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2. 遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关

3、家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。,传统诊断方法,症状和体征,大便潜血检查,钡剂灌肠检查,肠镜检查,CT 、MRI 检查,诊 断 进 展,基因诊断,放射免疫显像,光电子发射计算机断层扫描 (PET),仿真内窥镜,超声内镜,X线气钡双重造影(疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择) 结肠镜 肠镜+钛夹X线定位 超声内镜(推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查) 组织活检 CT，MRI( 术前分期 肝转移病灶的评价 疑腹膜及肝被膜下病灶) CEA、CA199（建议CA242、CA72-4 肝转移AFP 卵巢转移CA125） 螺旋CT三维重建及虚拟内镜 PE

4、T-CT(不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。 ),术前检查,3CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面： （1）提供结直肠恶性肿瘤的分期； （2）发现复发肿瘤； （3）评价肿瘤对各种治疗的反应； （4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； （5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 （6）可判断肿瘤位置。,4MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直

5、肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。,超 声 内 镜,经纤维内窥镜导入超声探头,通过体腔在内镜直视下对消化管管壁及邻近脏器进行断层扫描的一种诊断、治疗方法。,经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。,目前,超声内镜被认为是直肠癌术前诊断分期的标准检查方法,正确率达90% 以上。它不仅在判断肿瘤侵犯深度上具有优势,而且方法简便,重复性好,并发症少,检查费用也明显降低。,另外,超声内镜引导下的细针穿刺活检还对大肠癌术后复发的诊断发挥重要的作用,在术后监测方面也是一种很好的检查方法。,仿真内窥镜,以MRI、CT

6、数据资料为资源,采用特殊的计算机软件包对空腔脏器内表面进行三维重建,并用导航技术对空腔脏器的内腔进行漫游观察,同时配以人工伪彩,模拟光学纤维内窥镜的效果,能较清楚地显示腔内结构,获得人体腔道内三维或动态三维解剖图像。,放射免疫显像,大肠癌特异性单抗与肠癌细胞表面的抗原可发生特异性结合,利用此原理,标记在单抗上的放射性核素将随其集聚到肿瘤部位,通过体外探测器接收射线能量后可用于肿瘤的定位与定性诊断。,近年来，放射免疫显像对原发性大肠癌的诊断率达90%以上,灵敏度为73%,它不仅可确定肿瘤的位置、性质、数目和有无远处转移,而且对术式选择、术前分期和预后评估也有一定的价值。,PET,PET就是以代谢

7、显像和定量分析为基础,应用组成人体主要元素的短命核素(11C、13N、15O、18F等正电子核素)为示踪剂,快速获得多层面断层影像、三维定量结果以及三维全身扫描,并且从分子水平动态观察代谢物或药物在人体内的生理生化变化,用以研究人体生理、生化、化学递质和受体乃至基因改变的一种新方法。,良、恶性肿瘤的鉴别诊断 恶性肿瘤的早期定位诊断 肿瘤组织活检的导向定位 肿瘤的分期 手术是否彻底的评估 肿瘤复发的诊断 肿瘤辅助治疗有效与否的监测,PET在临床肿瘤领域的价值,6PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为期以上肿瘤，为了解有无远处转

8、移，推荐使用。,基因诊断,新型基因芯片可记录600余种基因变异,通过将患者的基因与芯片中记录的基因进行对比,就可以判断出患者是否罹患癌症。 诊断过程不仅迅速而且非常经济,为高危人群提供了可能的早期诊断和筛选手段。,博尔诚（北京）科技有限公司 BioChain (Beijing) Science C225） 贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin) 吉非替尼(Gefitinib) 泊尼单抗（panitumumab）,XELOX结直肠癌患者辅助化疗的标准方案,XELOX（CapOX）- 每3周为一周期q3w 奥沙利铂 130mg/m2 d1 希罗达 1000mg/m2 每日两次 d115

9、,放 疗,术前放疗优点 1.靶细胞的血供好，血氧含量高，对射线的 敏 感性高，疗效佳 2.放射可使肿瘤缩小，肿瘤病灶降期,提高肿瘤 切除率,保肛成功率也明显提高 3.小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率也明显减少 4.恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄和肠功能障碍等并发症的几率也大为减少 5.放射后骶前筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变手术安全性相对提高,术 后 放 疗,长期生存率影响不大，但是适当的术后放疗可减少肿瘤局部复发。,化疗和放疗相结合,放疗和化疗联合治疗与单独行放射治疗相比较， 前者可以大大降低局部复发率，并

10、提高生存率 术前放疗、化疗已经被特殊指明用于进展期和不适宜手术的结直肠癌病人（T3或 T4期） 对不能手术的肝转移或晚期肿瘤患者可起到缓解症状，延长生命的作用,生 物 学 治 疗,免疫治疗 基因治疗 干细胞治疗,免 疫 治 疗,随着基因转移技术的发展，免疫基因治疗技术现已可以将外源性基因，诸如IL-2 、TNF、 GM-CSF 、-Interferon基因，在体内直接导人肿瘤细胞内。经基因导入的肿瘤细胞与未导入基因的肿瘤细胞功能极为相似，可以分泌细胞因子，转移到抗原呈递细胞（APCs）或淋巴细胞，以刺激免疫反应。,基 因 治 疗,基因替代 基因扩增 基因表达或功能阻断 转基因疫苗,干 细 胞 治 疗,干细胞领域的研究一直存在争议。包括人类胚胎干细胞的起源，胚胎干细胞由一种组织类型转化成另一种组织类型的过度分化与去分化，以及干细胞治疗的临床应用等等。 因为胃肠道是移植物-宿主反应的靶点，所以同种异体干细胞移植可能成为结直肠癌治疗的新途径。,术后随访（Postoperative surveillance）,1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年； 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者； 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），