与肾病相关的免疫损害宿主肺炎.ppt

1、与肾病有关的 免疫损害宿主肺炎我们新的挑战,如果你有本事，你就去创新 如果你没本事，那么，你就模仿 如果还是不行，那就照死里模仿 就这么简单 ;-）,内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,前面的话,一个 肾病的病人其实很难死亡 如果不幸驾鹤西去，往往缘于感染 如果感染，往往在肺 遗憾的很，这种重症肺炎在我们的不懈努力下不是越来越少，而是越来越多了，这与其说是病人的悲哀，倒不如说是我们的 作为人们的健康卫士，在这场战斗中我们至少没胜，或者我们想说胜，但病人不愿意 我们要尽可能挽救病人，而不是死后

2、虔诚地表示同情 这就是为什么我今天要回报此题的原因,概述,免疫损害宿主（Immunocompromised host，ICH）：由于各种先天性或获得性免疫系统异常，机体比较容易受到各种致命性感染的一类病人 肺是ICH最易侵犯的脏器之一，发病率和死亡率较高，据报道ICH肺炎（ICHP）死亡率约为30-50 早期诊断，恰当治疗，是挽救生命的关键 而ICHP的表现和影像学复杂，缺乏特征性,免疫损害宿主,免疫损害宿主（ICH）的分类,按基础状态可分为 基础疾病：各种免疫缺陷症，AIDS 等 损伤免疫功能疾病：如肿瘤等 医源性免疫防御机制损害：如糖皮质激素、免疫抑制剂、各种治疗射线、手术、器官移植等,为

3、什么受伤的总是我肺,对外开放 肺炎是影响器官移植和ICH长期疗效的主要因素之一 肾病治疗中的重症肺炎近年来也明显增多 因抵抗力大幅下降，感染难控制，易直接威胁生命 如何作出正确的病原学诊断和治疗已经成为肾科医生最具挑战性的问题之一,内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,ICHP病原学,与基础疾病和免疫状态有关 细胞免疫低下：奴卡菌、分支杆菌、军团菌、巨细胞病毒、单疱病毒、隐球菌、卡氏肺孢子虫等 低Ig症和脾切除者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 粒细胞功能缺陷：G-杆菌 皮质激素或细胞毒药物长期应用

4、者：多种病原体均可感染,ICHP病原学,ICH 社区获得性肺炎 常见病原体： 细菌及不典型病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、结核、军团菌、奴卡菌、支原体、衣原体 真菌：曲菌、卡氏肺孢子虫、新隐球菌、组织胞浆菌 病毒：巨细胞病毒、带状疱疹、单纯疱疹、流感 寄生虫：少见，弓形体、粪类园线虫 ICH 院内获得性肺炎 常见病原体： 细菌：绿脓杆菌、金葡菌、奴卡菌、军团菌、结核 真菌：曲菌、卡氏肺孢子虫。念珠菌很少引起肺炎，除非败血症播散到肺,内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,ICHP临床特

5、点的认识和警惕性有待提高,免疫反应机制可以显著改变肺炎的临床和X线特征 而激素或免疫抑剂可明显干扰或掩盖临床表现 ICHP常有与众不同的临床特征,好发于用药后3个月 发热 最常见，是最主要早期表现，用激素者可不出现 起病缓急差异极大，可以比较隐匿，也可突发起病，呈暴发经过，很快发展至极期或呼吸衰竭，死亡率高 呼吸道症状少。咳嗽常见，干咳为主，在粒细胞减少者很少脓性痰。60%可有不同程度呼吸困难。G-杆菌肺炎很少寒战。胸痛亦不典型 体征：少，罗音50%，但症状重，症状与体征分离,ICHP的临床特点,X线常以小片状肺泡浸润为主，6成为多叶病变，粒细胞500时X线极轻微，肺不张可是唯一线索，回升后，

6、炎症征象增加 如为结核，则肺外结核增多，肺叶分布差异小，常为均匀一致片状浸润，空洞少见，而胸水、肺门纵隔淋巴结肿大常见 真菌感染的临床和x线炎症反应常较轻微，卡氏肺孢子虫肺炎早期表现亦可很轻微，X线上可以是局限性小片状阴影，演进速度差异很大，后期则出现弥漫性浸润和呼吸衰竭 细菌为主，真菌、病毒感染比例增高，混合感染多见10-25-54% 多次病原菌检查方可阳性,ICHP的临床特点,ICH肺部阴影包括感染性和非感染性 感染性占77%：细菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫、结核等 非感染性23%：肺水肿、肺泡出血、基础病肺浸润 细菌主要为革兰阴性菌和条件致病菌。绿脓杆菌常见 双重细菌感染和混合感染病例较

7、多，治疗在以抗菌为主的同时应兼顾抗病毒与真菌治疗 血气分析和影像学检查有助于发现肺部异常,ICHP的临床特点,ICHP的临床特点,X线： X线与感染不同步 多为双侧（55%），感染不易局限，小片状浸润多见，实变少 45%单侧受累 双肺间质改变易见（20%），病毒多见 粒细胞减少或缺乏者，炎症轻或仅肺不张,几种ICHP特点军团菌肺炎,G-杆菌 主要引起肺炎 但常伴肺外表现，乏力、肌痛、头痛，1-2天 后体温升高39-40 ，呈稽留热型，伴反复寒战 高危人群：老年人、慢性病、免疫低下 干咳或少痰，部分有胸痛、呼吸困难，重症出现呼吸、循环衰竭、肾衰 有湿罗音 X 线：斑片状影或肺段实变，偶有空洞和胸

8、水 新大环内酯类和喹诺酮类疗效确切,几种ICHP特点绿脓杆菌肺炎,广泛分布于自然界，特别是医院 高热 痰翠绿或黄脓性，呼吸困难常见 败血症时，皮肤中央坏死性出血疹，有特征性 X 线：支气管肺炎、实变型和肺脓肿型 痰培养多见，意义难定。下呼吸道分泌物或血培养是诊断依据 治疗 经验性内酰胺类如哌拉西林、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、或含酶抑制剂的复方制剂联合氨基糖苷类或喹诺酮类 耐药率高，应根据治疗反应和药敏调整，疗程2-3 周,几种ICHP特点巨细胞病毒性肺炎,多数为间质性肺炎 临床表现差异大。多急性起病 发热、干咳，偶有痰血。常有呼吸困难，呼吸衰竭 X线：双侧弥漫性线状或网状阴影或多发结节，随发

9、展呈小片浸润乃至大片密影犹如“白肺” 阿昔洛韦、和更昔洛韦、丙氧鸟苷,几种ICHP特点肺曲霉菌病,常见的真菌性肺炎 急性侵袭性肺曲霉菌 真菌感染高危人群 发热、咳嗽、胸痛，咯血常见，严重者呼衰 CT肺部阴影边缘有晕影（血管栓塞坏死）有重要诊断意义 治疗可选用伊曲康唑、两性霉素B 或卡泊芬净,左上肺曲菌球,曲霉菌球 主要症状咯血 影像学圆形致密影边缘有透光晕或半月形透光带 咯血反复且量多应予手术切除,几种ICHP特点卡氏肺孢子虫肺炎,危险因素：CD4+细胞过低 进展速度快，显著发热、多汗、干咳、气急、疲劳、体重减轻，个别胸骨后疼痛 呼吸过速，低氧血症明显，但啰音少 93血清LDH升高，LDH45

10、0IU/L强烈提示卡氏肺孢子虫肺炎 LDH正常则要考虑其他诊断 LDH和评估预后正相关,几种ICHP特点卡氏肺孢子虫肺炎,X线 6-23正常 双侧弥漫性间质浸润，沿肺门两旁分布为主，呈毛玻璃样（早期特征性），呈斑片状或地图状分布 治疗：效果快（3-5d），复发少 复方新诺明：推荐为首选方案，14d 其他：氨苯砜、三甲曲沙、羟乙基璜酸戊烷脒 辅助治疗：激素可减少低氧血症和呼吸衰竭发生率,内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,病原体检查 病因诊断是正确治疗的基础 多数需多次检查方能得出可靠结果 部

11、分严重病例或在痰、咽拭子、血等培养没有阳性结果时，争取行纤支镜检查，镜下取支气管分泌物进行培养并行活组织检查,ICHP的检查,ICHP的检查,体液检查：血、骨髓、CSF、尿等涂片染色、培养和免疫学检查 痰液检查： 痰培养，包括结核、军团菌及真菌 直接免疫荧光：适于军团菌、卡氏肺孢子虫等 血清学：对分离困难病原体诊断有一定帮助，如军团菌、衣原体、支原体、巨细胞病毒 分子生物学：PCR抗酸杆菌，衣原体和支原体卡氏肺孢子虫、军团菌、巨细胞病毒检测仅需1-2d,影像学 表现不特异，体征少，故强调影像学，尤其CT 对发热但胸片正常，临床高度怀疑肺感染，须CT 肺受累面积广、进展快者，早期可为间质性改变，

12、高分辨CT有更大价值 有创检查 纤支镜检查 经皮肺穿周边1cm结节或空洞。确诊率达60-80% 开胸肺活检：阳性率60-90%。国外认为对发展速度极快、不宜逐项检查者，可作为首选,ICHP的检查,预测ICHP病死率的三个独立因素：,疾病的严重程度增加 需要机械通气 延迟诊断超过5 d以上,内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,通过评价免疫状态，肺内阴影和肺并发症起病速度及进展分以下几种情况 阴影缓慢进展，无或低热，双肺弥漫渗出，多为非感染性(肺水肿等) 病情快速进展，发热，肺部弥漫渗出，常提示

13、机会菌感染。无肺外症状，PCP，新出现肺外表现，CMV、隐球菌或结核 单灶或多灶实变，发热，进展快速，可伴ARDS或脓毒血症，考虑细菌性肺炎，血培养和支气管镜 病灶中等速度进展，发热，结节或球形浸润，伴或不伴空洞，提示真菌性肺炎。结核，军团菌也可。行CT，支气管镜或细针活检,ICHP诊断一般原则,灶性浸润，抗生素无效，须考虑机会菌或肿瘤，支气管镜，活检 24小时内的急性病变过程，可能是细菌性肺炎、肺部梗塞、水肿或出血 持续数天或数周的亚急性或慢性过程的可能病因是卡氏肺包子虫、病毒，分支杆菌或真菌感染 任何病原菌均可产生同样影像学特征，同一病原菌可产生不同特征,ICHP诊断的一般原则,诊断程序,

14、内容提要,概述 免疫损害宿主肺炎（ICHP）病原学 ICHP的临床特点 ICHP的检查 ICHP的诊断 ICHP的治疗 ICH感染预防策略,ICHP的治疗,基础治疗 支持及补充：输注Ig，白细胞 重症用甲泼尼龙：可减少ARDS，减少死亡率 尽量减少免疫抑制剂，必要时停用 发生严重呼衰者，强调呼吸机辅助呼吸 病原学治疗 细菌感染：根据病原体培养和药敏结果，可选用 第3、4代头孢菌素 氧哌嗪青霉素 糖肽类（去甲万古） 或以上药物与氨基糖甙类联合,碳青霉烯类 内酰胺类与酶抑制剂联合制剂 新一代喹诺酮,ICHP的治疗,病原学治疗 结核菌：标准方案抗痨，注意肝肾毒性 真菌感染：氟康唑，伊曲康唑，卡泊芬净

15、，两性霉素B等 卡氏肺孢子虫：复方新诺明 病毒(主要为CMV)：更昔洛韦，耐药用膦甲酸钠 弓形体：乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 支原体：大环内酯类 衣原体：大环内酯类或四环素类,临床上一般采用一边诊断，一边治疗原则，检查同时，根据临床情况开始经验性治疗 根据获得依据更改治疗方案 确实无法找到病原体的病例，尽可能覆盖可能病原体，可以提高治愈率 对可疑或重症患者即使病原学检查阴性，也应早期联合使用抗细菌、病毒、真菌药物,ICHP的经验性治疗,药物选择尚难定论的问题： 是单药还是联合治疗? 联合用药如何选择? 内酰胺类联合氨基糖甙类还是双内酰胺类? 是否需要联合红霉素和SMZCo? 要不要常规联合针对G+菌尤

16、其是金葡菌的万古霉素? 氟喹诺酮类药物的地位如何? 碳青霉烯类是否作第一线选择?,ICHP的经验性治疗,国外在粒细胞减少或缺乏者的研究表明：,单药(头孢他啶)治疗并发G+菌双重感染多,而3药联合治疗出现双重感染则为G-杆菌或真菌 疗程在细菌阴性者发热消退后5d、阳性者10d为宜 血培养阴性、抗菌素治疗后仍持续发热，则抗菌素疗程不要超过7天 细菌培养阴性,抗生紊疗程超过7d则双重感染危险性显著增加 粒缺患者抗生素治疗7d仍发热不退应加用抗真菌治疗 这些虽是粒细胞减少并发感染(主要是败血症)的研究，但对各种原因ICHP治疗同样有重要参考价值,ICHP进展十分迅速，确切病原体证据之前病情已经非常严重

17、，经验治疗就显得非常重要 目前的认识，军团菌和卡氏肺孢子虫肺炎尚少，故第一线经验性抗菌治疗不一定包括红霉素或SMZco 第一线经验抗菌治疗一般不联合抗真菌、抗病毒或抗结核药物，以免增加毒副作用、混淆诊断 抗特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得确切病原学诊断才考虑使用，选择根据简便易行、便于短期显示疗效等因素来考虑，如针对卡氏肺孢子虫的SMZ。在无反指征情况下不妨先试用,ICHP的经验性治疗,ICHP的经验性治疗,ICHP混合感染多见，且病毒、支原体和衣原体等感染病原体检出率低 所有病例皆应考虑细菌、真菌、病毒、支原体和衣原体先后或同时感染的可能 故在判断感染类型时也

18、结合抗体检测、治疗和转归进行综合判断 广谱抗生素应用710 d后，无论是否出现体温波动和真菌感染证据，适时加用抗真菌治疗 无实验室检查依据但其他治疗无效时，应用更昔洛韦、复方新诺明、红霉素诊断或预防性治疗,对危重病人有主张给予抗细菌、真菌、病毒、支/衣原体“四联”治疗 3联抗感染治疗患者死亡的风险是3联治疗者的0.156倍 对ARDS，治疗已属于挽救生命，此时不应对联用顾忌太多，包括减少甚至停用免疫抑制剂，对降低病死率都有重要作用,ICHP的经验性治疗,重症患者的呼吸支持治疗,呼衰应用人工气道机械通气 60在48小时获得病情稳定 早期死亡(48小时) 与病期过晚、神志改变、机械通气不及时有关 建立人工气道可采样确