HBV和HCV血清学、病毒载量和疗效的关系-陶传敏.ppt

1、HBV和HCV血清学、病毒载量在临床治疗效果评价中的应用,四川大学华西医院实验医学科 陶传敏,提纲,简介 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒,简介（1）,肝炎病毒（hepatitis virus）：以侵害肝脏为主的一组病原体 病毒性肝炎感染率和发病率非常高 属于法定乙类传染病 五种：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒,简介（2）,甲型肝炎病毒 hepatitis A virus,HAV 乙型肝炎病毒 hepatitis B virus,HBV 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus,HCV 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus,HDV 戊型肝炎病毒 hepatitis E vi

2、rus,HEV,HBV分类,Hepadnaviridae(肝DNA病毒科) Hepadnavirus(正嗜肝病毒属),HBV临床意义（1）,血源性传播 输血、注射、外科和牙科手术、针刺等 母婴垂直传播 宫内传播 分娩时微小皮损处传播 产后母婴密切接触 性传播,HBV临床意义（2）,急性肝炎 起病急，突然畏寒、发热，全身乏力，食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻、肝区不适及尿黄等症状。B超提示肝脏肿大 慢性肝炎 起病缓，表现为反复乏力、食欲减退、腹胀、腹泻、肝区不适等症状。部分患者症状不明显,HBV生物学特性（1）,大球形颗粒，Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒,HBV生物学特性（2）,HBV vi

3、rion,The infectious virion is called the DANE particle,Both comprised of HBsAg,HBV生物学特性（3）,不完全闭合环状双链DNA S、C、P和X 4个ORFs（开放阅读框架） S基因 C基因 P基因 X基因,HBV实验诊断（1）,血清学检测 HBVm: HBV血清学标志(两对半） 血清病毒学检测 HBV DNA定性和定量检测 HBV基因分型 HBV 耐药突变株检测 组织病毒学检测 HBsAg HBcAg HBV DNA,HBV实验诊断（2）血清学检测,HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc以及抗-

4、HBc IgM 方法 ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay，最常用，定性) 免疫层析法（胶体金或硒标法） 发光免疫分析(定量) 反相间接血凝试验(少用),HBV实验诊断（3） ELISA,利用抗原和抗体特异性结合 方法 间接法: 测定抗-HBs 夹心法：测定HBsAg和HBeAg 竞争法：测定抗-HBc和抗-HBe,HBV实验诊断（4） 发光免疫法,利用抗原和抗体特异性结合 定量/半定量检测 敏感性和特异性高 监测血清学转换（HBsAg和HBeAg） 评价疫苗接种后的效果,HBV实验诊断（5）核酸检测,核酸杂交 探针 PCR 引物 Taq DNA聚合酶

5、 dNTP 荧光定量PCR,PCR原理动画演示,HBV实验诊断（6）HBV DNA定量,对治疗结局的预测和影响 基线状况 治疗中监测,HBV DNA定量测试的性能,HBV实验诊断（7）,HBV基因分型 确定治疗方案 预测疗效 HBV 耐药突变株检测 是否更改治疗方案,HBV实验诊断（8）报告及解释,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义,急性或慢性感染(大三阳),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三阳),-,-,+,+,-,-,-,潜伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,乙肝康复,有免疫力,-,-,-,-,-,-,+,+,-,+,乙肝康复,有

6、免疫力,疫苗接种或乙肝康复,有免疫力,急性和慢性乙型肝炎主要HBV标志物存在模式,急性乙肝病毒感染恢复期典型血清学过程,慢性乙肝病毒感染进展的典型血清学过程,干扰素 1991,抗病毒药物的出现,慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展,聚乙二醇干扰素 2005,替比夫定 2006,拉米夫定 1998,阿德福韦 2002,恩替卡韦 2005,替诺福韦 2008,HBV DNA (Tagman) HBsAg HBeAg (定量),治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化,抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗,慢性乙肝的主要治疗措施,抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许

7、 就应进行规范的抗病毒治疗,最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标（中国慢性乙肝防治指南）,尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗,治疗疗程的长短取决于治疗终点,多数病人需要长期治疗!,分阶段的治疗终点： HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到， HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失,HBV DNA检测是慢性乙肝抗病毒治疗中重要的监测指标

8、,慢性乙肝管理中HBV DNA监测的临床应用,反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 优化抗病毒治疗 启动抗病毒治疗时的监测 治疗过程中监测(“路线图”) 耐药性监测,HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性为 104) ALT 2ULN 如用干扰素，ALT10ULN，血TB2ULN ALT 2 ULN，但肝组织学炎症Knodell HAI 4或G2,慢性乙肝的抗病毒治疗的一般适应证,路线图概念: Ldt 的优化治疗,Keeffe EB, et al. A treatment algorithm for the management

9、 of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;6(12):1315-41; quiz 1286. Epub 2008 Aug 23. Review.,加一种无交叉耐药的 药物每3个月随访一次,换/加另一种药物或 继续每3个月随访一次,继续每6个月随访一次,不充分应答 4 log10 copies/mL,完全应答 300 copies/mL,部分应答 300-4 l

10、og10copies/mL,12周时: 评估是否原发无应答,开始治疗,24周时: 疗效的早期预测因素,HCV分类和临床意义,Flaviviridae(黄病毒科) Hepacivirus (肝病毒属) 占输血后肝炎的80%90% 传播途径：血液传播、性接触传播、母婴传播、家庭内接触传播等，但约半数途径不明 20多个基因型，型常见 欧美各国流行者多为型 亚洲和我国流行者主要为型,HCV生物学特性（1）,球形，由包膜、衣壳和核心组成,HCV生物学特性（2）,单股正链RNA 一个ORF，9个基因区,HCV实验诊断（1）免疫学检测,筛选试验 ELISA法 以C22、C33和NS5区蛋白作为包被抗原 未解

11、决ALT正常或健康献血者存在假阳性问题,HCV实验诊断（2）免疫学检测,筛选试验 阳性者，特别是一些不具明显危险因素者，需做确认试验 按照美国CDC 2003年抗HCV报告和实验室检测指南，抗-HCV仅在重复检测S/CO3.8时才是真阳性，而对于S/CO3.8者需做确认试验或核酸检测,HCV实验诊断（3）免疫学检测,确认试验 RIBA(重组免疫印迹法) 主要用于ELISA初筛检测可疑者 主要用于ELISA初筛检测可疑者，能帮助区别特异性HCV抗体和非特异性反应，如果两条带或以上阳性反应，则确认试验为阳性,HCV实验诊断（4）核酸检测,RNA是HCV感染的直接证据 RTPCR HCV RNA检测

12、(定性和定量) 基因分型：确定治疗方案（我国以1型为主）,HCV实验诊断（5）报告及解释,抗HCV是非保护性抗体 抗HCV阳性仅表明HCV感染 HCV RNA是HCV早期诊断最有效指标,抗-HCV筛选、确认实验和HCV RNA检测结果的临床意义（1）,抗-HCV筛选、确认实验和HCV RNA检测结果的临床意义（2）,急性丙肝病毒感染恢复期典型血清学过程,急性丙肝病毒感染进展成慢性感染典型血清学过程,HCV感染病程及RNA监测的作用,感染,14%-46%急性感染自愈,54%-86%发展为 慢性感染,17%-55%肝硬化,1%-23%发展 成为HCC,干扰素联合RBV治疗 60%-70%获SVR,

13、HCV感染的诊断,抗病毒疗效的监测 -baseline -RGT（治疗后病毒应答指导用药）,10-30年,RBV:利巴韦林；SVR: 持续病毒学应答,聚乙二醇INF；利巴韦林,病毒载量检测的临床意义,定期检测 HCV RNA 有助于预测SVR, 指导制定后续治疗方案 治疗4周和12周HCV载量结果辅助预测治疗失败 治疗4周12周结果预示后续治疗可提前终止 疗效预测帮助避免不必要的治疗 治疗后期的预测帮助患者竖立信心,SVR: 持续病毒学应答,1/4 型患者病毒载量指导的建议治疗指南,1: Jensen D et al, Hepatology 2006, Ferenci et al. EASL 2006 2: Snchez-Tapias J, et al. APASL 2007,*: RVR:快速病毒学应答 *: EVR:早期病毒学应答,2/3 型HCV感染者治疗指导图,Shiffman et al, APASL 2007, Yu et al, AASLD 2006 Williams et al, EASL 2007,*: RVR:快速病毒学应答 *: EVR:早期病毒学应答,4周 RVR,Genotype 1,Genotype 2/3,12周 非EVR,缓慢应答 (EVR, 24周后