候春林教授授课：膀胱功能重建.ppt

1、,脊髓损伤后膀胱功能重建 上海长征医院骨科 侯春林,研究意义,战创伤造成脊髓损伤 发病率高,美国 3050万 1万/年 中国 按人口比例，数量巨大,医学难题,脊髓损伤,膀胱功能障碍,肾脏损害,第一死因,伤情重,重建？,国内外研究现状,Brindly (1976) ： 首创骶神经前根电刺激排尿 Xiao CG (1994) ： 在美国首次报道“皮肤脊髓膀胱”人工 反射弧实验研究 长征医院 (1996)： 开始进行脊髓损伤后膀胱功能重建的实验与临 床研究,选择性骶神经根切断术,膀胱电刺激排尿术,利用截瘫平面以下残存的体反射重建膀胱功能,脊髓损伤,弛缓性膀胱,痉挛性膀胱,下肢运动功能正常的膀胱功能重

2、建 利用截瘫平面以上正常腹壁反射重建膀胱功能 膀胱神经肌肉接头退变研究,脊髓损伤后痉挛性膀胱的功能重建,家犬12只，制备成脊髓损伤后痉挛性膀 胱模型，根据骶神经切断方式分为5组 通过尿流动力学检测及电生理观察评价 对膀胱功能影响,一、选择性骶神经根切断治疗痉挛性膀胱实验与临床研究,结 论,部分切断支配膀胱的骶神经根，可有效的缓解膀胱痉挛，改善膀胱功能,一般资料：王，男性，21岁 术前病情：T3骨折伴截瘫，因尿失禁长期带 集尿袋，痉挛性膀胱 手术情况：手术切断双侧S2神经根 术后情况：膀胱功能明显改善，并弃用尿袋,病例介绍,手术前后膀胱功能对比,T2,S2,L5前根,重建方法 实验动物：犬 观察

3、指标： 1 、电生理 2 、肌电图 3 、尿流动力学 4 、HRP示踪,L5,S2前根,L5后根,二、利用截瘫平面以下残存的体反射重建膀胱功能的试验与临床研究,肌电图,电生理,结 果,HRP示踪,对照侧,实验侧,对照侧,实验侧,通过L5与S2前根吻合成功的建立犬腱-脊髓-膀胱人工反射弧,经膀胱人工反射弧引出的膀胱收缩压,一般资料：王建速，男性，20岁 术前病情：T2-3骨折伴截瘫、尿失禁。术前带集尿 袋，排尿量20-150ml/次，8-15次/日 手术时间：98年9月22日通过硬膜内S1与S2前根吻 合建立人工膀胱反射弧,病例介绍,术后随访5年，无尿漏，扣击跟腱能引发排尿，排尿量300-400

4、ml/次，3-5次/日，病人弃用尿袋，根治尿失禁,术后远期效果,一般资料： 李瑞芝，女性，25岁 术前病情： T7骨折截瘫、尿失禁。一直使用尿布 尿流动力学： 为痉挛性膀胱，逼尿肌和括约肌协 同失调 手术日期： 1999年5月21日,三、膀胱电刺激器排尿术,骶神经前根电刺激器,(1)体内电极 (2)体内接收器 (3)体外刺激器,手术方法,(1)电极植入 (2)植入体内接收器 (3)圆锥部去传入术,术后病情 ： 术后随访5年，一直用电刺激器控制排尿，尿量350-420ml/次，4次/日，完全根治了尿失禁，肾功能检查正常，明显提高了生活质量 。,手术效果,术前膀胱容量为45ml时,内压达140cm

5、H2O，并有外漏；术后膀胱容量达422.5ml时,内压15.9cmH2O，膀胱顺应性恢复正常,为弛缓性膀胱，排尿后的残余尿0-10ml。疗效极佳。,手术前后尿流动力学比较,疗效,国产化研究,需进口，价格昂贵，截瘫病人难以承担,骶神经前根电刺激器,国产骶神经前根电刺激器 动物实验研究,国产骶神经前根电刺激器样机,实验步骤（二）,实验动物：健康杂种犬2只,T10平面横断脊髓造成截瘫,在硬膜内作骶神经后根切断去传入,刺激电极置于双侧骶2神经根并固定,接收器置于皮下并固定,术后处理,每天定时电刺激排尿5次，观察排尿量、排尿模式 术后3周进行膀胱造影检查,刺激前,刺激时,刺激后,膀胱造影结果,电刺激排尿

6、,脊髓损伤后弛缓性膀胱的功能重建,利用截瘫平面以上正常的体反射,通过硬膜内自体神经吻合的途径,建立新的人工膀胱反射弧,恢复膀胱可控制性排尿,一、利用截瘫平面以上正常腹壁反射 重建膀胱功能的实验与临床研究,T13,S2,T13后根,吻合口,膀胱,移植神经,重建方法 实验动物：大鼠 观察指标： 1 、电生理 2 、肌电图 3 、尿流动力学 4 、HRP示踪,T13前根,S2后根,S2前根,（一）“腹壁反射脊髓膀胱”人工反射弧重建示意图,结 果膀胱神经丛动作电位变化,1. 电刺激右侧T13肋间神经,可记录到动作电位曲线,形态和波幅与对照组（刺激左S2前根）结果相似,正常对照,实验组,2.电刺激左侧T

7、13肋间神经,未记录到动作电位,结 果膀胱平滑肌复合肌肉动作电位,2.电刺激左侧T13肋间神经,未记录到动作电位,正常对照,实验组,1. 电刺激右侧T13肋间神经,可记录到膀胱平滑肌复合肌肉动作电位,平均最大波幅达对照侧81,形态与对照组相似,结 果膀胱内压变化曲线,1. 电刺激右侧T13肋间神经, 经人工反射弧引出平均内压达对照侧76,形态与对照组刺激左S2前根结果相似,2.电刺激左侧T13肋间神经,膀胱内压没有变化,正常对照,实验组,结果实验侧T13节段脊髓前角可见到HRP标记细胞,(100),(400),T2,S2,L6前根,重建方法 实验动物：犬 观察指标： 1 、电生理 2 、肌电图

8、 3 、尿流动力学 4 、HRP示踪,L6,（二）“腱脊髓膀胱”人工膀胱反射弧-实验研究,S2前根,L6后根,运动诱发电位,S2正常对照组,实验组,逼尿肌肌电图,S2正常对照组,实验组,尿流动力学观察,pdet 膀胱逼尿肌压力 pves 膀胱压力 pabd 腹压 EMG 尿道括约肌肌电图 pvespdet+pabd 截瘫后电刺激吻合口,实验侧L6节段脊髓前角可见到HRP标记细胞,（100）,（400）,临 床 研 究,患者潘，女性、43岁 2000年7月腰1压缩性骨折伴完全截瘫 2000年11月接受人工膀胱反射弧手术 期间尿潴留，需留置导尿，经常尿路感染,T11,S2,1,2,3,4,7,8,

9、6,1 右T11脊神经后根 2 右T11脊神经前根 3 吻合口 4 右S2脊神经后根 5 移植的腓肠神经 6 脊神经节 7 右S2脊神经前根 8 膀胱,手术设计,5,远期随访,术后1年期间仍需留置导尿，经常尿路感染 术后1年半逐渐拔除导尿管，可自行控制 排尿 现术后55个月随访，每天排尿45次，排 尿量500800ml/L,尿流动力学观察,最大尿流率：38ml/s 排尿量：596ml 残余尿：30ml 膀胱压：145cmH2O 腹压 ：31cmH2O 逼尿肌压力：114cmH2O 膀胱逼尿肌有反射，尿道外括约肌去神经改变,尿流动力学观察,pdet 膀胱逼尿肌压力 pves 膀胱压力 pabd

10、腹压 EMG 尿道括约肌肌电图 pvespdet+pabd,患者排尿情况观察,排尿情况,尿流动力学检查,二、下肢运动功能正常的膀胱功能重建,利用正常腰骶神经根对肢体运动功能影响的 实验与临床研究,T2,S2,S1前根,S1,S2前根,S1后根,腰椎骨折,排尿障碍而下肢运动功能正常,S1与S2或S3前根吻合重建膀胱功能,S1切断是否影响下肢运动功能？,动物实验,选用SD大鼠30只，体重200250g，雌雄不分。将实验动物分为3组（3组分别为L4、 L5 、L6神经根切断组），每组随机选取10只大鼠。所有动物右侧为实验侧，左侧为对照侧，行小腿三头肌肌电图检测,术前,术后45天,各组手术前后肌电图潜

11、伏期、最大波幅无明显变化,切断S1前根,S1前根与S3前根吻合,显露S1前根,男，36岁，腰1骨折致排尿功能障碍5月，但下肢运动功能基本正常，2007年3月16日行右侧S1与S3前根吻合术,术后第二天右下肢功 能无明显影响,术后第十天双侧下肢肌电图对比,术后3个月下肢功能良好,2007年2月以来，对6例因腰1骨折致膀胱功能障碍的病人，利用支配下肢正常运动功能的腰骶神经根，重建膀胱功能。其中切取L3 二例、L4一例、L5一例、S2二例，术后第二天检查运动功能无明显损害。,由于神经根交互支配，下肢任何一组肌群的运动功能均有多根神经根支配，同样任何一根神经根亦支配多组肌肉，动物实验和临床均证实切断单一骶神经根，由于相邻神经根的代偿不会造成某一肌肉或肌群功能明显损害,结论,三、大鼠脊髓圆锥损伤后膀胱逼 尿肌及其神经肌肉接头变化 的研究,脊髓圆锥损伤,弛缓性膀胱,膀胱逼尿肌神经肌肉接头退变,研究接头退变规律,手术时机,切口设计,切开椎板，暴露脊髓,脊髓横断,术后3月膀胱大体观察,结果表明，随着时间延长，膀胱逼尿肌的纤维化程度逐渐加重,膀胱逼尿肌Masson 三色染色结果,结果表明，随着时间延长，膀胱逼尿肌神经肌肉接头中突触小