16项医疗核心制度.ppt

1、,首诊负责制度 会诊制度 三级医师查房制度 查对制度 疑难、危重病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 危重病人抢救制度,死亡病例讨论制度 交接班制度 病历书写基本规范及 管理制度 医疗技术准入制度 分级护理制度 临床输血管理制度 手术安全核查制度 医患沟通制度,16项医疗核心制度,1.首诊负责制,在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象 适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词 “责任制”“负责到底”,患者到门急诊就诊,诊断明确,特殊情况 危、急、重症患者 三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请示上级医师或 请相

2、关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗,首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责,核心责任主体的划分,首诊负责制度,医生亲自或 指定护士护送,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理,首诊负责制度,2.会诊制度,急！,会诊对象本科难以处理的急、危、重症病人。,会诊制度,会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值

3、的病例等。 召集人科主任、主任（副主任）医师 会 诊 流 程,会诊制度,会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。 要求 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员,会诊制度,会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者 申请人及申请程序 科主任；报医务处同意后由医务处指定并决定会诊日期。 要 求 准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。 主持人：医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长

4、和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。,会诊制度,会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。 申请人及申请程序 科主任；填写会诊邀请函报医务处后联系相关上级医院。 要求 1.认真填写会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前 与患方谈妥。 2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊， 认真记录会诊意见。,会诊制度,1、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听； 2、务必完善医疗文

5、书记录，切不可不写不记； 3、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。 4、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一转了之。 5、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。,履行首诊负责制，会诊制度应力戒,注,3.三级医师查房制度,查房形式,三级医师查房制度,查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节,频次12次/周，随危重疑难病人数酌情增加。 参加人员主治医师、总住院医师、住院医师、进修

6、实习医师、责任护士及相关人员 查房内容 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主任医师（副主任医师）查房,三级医师查房制度,频次1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。 参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长 查房内容 1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。 2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请

7、应随喊随到，必要时晚查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。 3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。 4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。 5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。 6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。 8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。,主治医师查房,三级医师查房制度,频次分管病人2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人

8、重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。 查房内容 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。 2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,住院医师查房,三级医师查房制度,

9、全科大查房,频次12次/周，危重病人随时检查、重点查房。 主持人科主任或其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容 1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2、抽查医嘱、病历、护理质量； 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房； 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。,三级医师查房制度,全科大查房,查房队列示意图,主查者,高级,高级,高级,高级,汇报者,总住院,中级,初级,护理人员,右侧,左侧,床头,床尾,患者,三级医师查房制度,查房时应注意事项,为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持

10、安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。,三级医师查房制度,4.疑难病例讨论制度,目 的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例,要 点,疑难病例讨论制度,主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员 本科（组）

11、医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 频次 2次/月,要 点,疑难病例讨论制度,主管医师职责 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 病例讨论记录内容 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,疑难病例讨论制度,要 点,1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情； 2、疑难病

12、例讨论目的不明确； 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高； 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）； 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见； 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树； 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈; 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见； 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。,履行疑难病例讨论制度应力戒,注

13、,5.危重病人抢救制度,目 的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。 适用范围 遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作 一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织 组织结构院内急救专家组 职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。 要求听从指挥，服从安排，对因推诿、 延误抢救造成不良后果，将追究当事人 的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。,要 点,危重病人抢救制度,应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员 时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救

14、。 医务处或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。 院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。,要 点,危重病人抢救制度,急救二线值班 各科室均应按期安排急救“二线班”。 人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。 要 求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务处或总值班室报告 。,要 点,危重病人抢救制度,急诊科应急要求 急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。 急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限15分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。 凡擅离职守，无特殊原因末按上

15、述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理 。,要 点,危重病人抢救制度,危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。 负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。 抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务处。 医患沟通 主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。,要 点,危重病人抢救制度,抢救分工配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。

16、护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作 ； 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。,要点,危重病人抢救制度,抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。 抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每

17、班清点交接，确保齐全完备，随时可用。 危重病人抢救结果，应电话报告医务处和科主任。 科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。（案例四）,要点,危重病人抢救制度,6.术前讨论制度,是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一,讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、中型）手术时，必须进行术前讨论 。 主持人及参加人 中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。 大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，

18、并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。,要点,术前讨论制度,讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,要点,术前讨论制度,特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备 ； 参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情

19、况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师 。 （案例五）,要点,术前讨论制度,7.死亡病例讨论制度,目的总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成 功率，降低临床死亡率 讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人 科主任主持； 本科医护人员参加，必要时医务处组织派人参加 。,要点,死亡病例讨论制度,讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教

20、训 。 讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,要点,死亡病例讨论制度,死亡病例全院大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员 。 （案例六）,要点,死亡病例讨论制度,8.交接班制度,8、 值班与交接班制度,是保证临床医疗护理 工作昼夜连续进行的 一项重要措施,各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不

21、准个人私自换班。 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。 医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。,要点,值班与交接班制度,医师交接班制度,值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职 责，因手

22、术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他 值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交

23、班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。,要点,值班与交接班制度,医师值班、交接班制度,9.手术分级管理制度,9、手术分级管理制度,目 的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故。 手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,手术分级管理制度,要 点,手术医师分级所有手术医师均应依

24、法取得执业医师资格。 住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。 高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。 主治医师： 主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 副主任医师： 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。 主任医师： 主任医师：从事主任医师工作3年以内。 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。,要 点,手术分级管理制度,各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂

25、、难易程度调整并报医务处批准） 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 主治医师：可主持二级手术。 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。 资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

26、,要 点,手术分级管理制度,医师手术权限 ,正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务处备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3)高风险手术； (4)本单位新开展的手术； (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

27、(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 （案例七）,要 点,手术分级管理制度,手术审批权限,10.查对制度,10、查对制度,开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号以及相关信息资料，加以核实。 执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。 抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者

28、相关包装等物品保留备查。 采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。,要 点,查对制度,临床查对制度,手术前： 接病员时应查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。 手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 手术中： 切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手术护士签字确认。 术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别

29、、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。 手术后： 病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。,要 点,查对制度,手术查对制度,采血样时查对：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴 好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。 交叉配血时查对：输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊时可除外），正确无误时进行交叉配血。交叉配血试验两人值班时互相核对，一人值班时自己复核，准确无误后填写配血试验

30、结果。 取血时查对：医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 输血前查对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血前带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。,查对制度,要 点,输血查对制度,药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定

31、；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。 药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。,要 点,查对制度,发药查对制度,临床检验、病理检查时，应对接受的标本进行查对，姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核

32、后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。 影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。,要 点,查对制度,医技检查查对制度,11.病历书写规范与管理制度,11、病历书写规范与管理制度,一般要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 用蓝黑墨水书写；用中文书写，使用规范用

33、语 无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 出现错字时,用双横线划在错字上，医嘱不能划双横线修改！ 需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。 各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统以24小时计算，用阿拉伯数字书写。 疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD10）为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。,病历书写基本规范与管理制度,要 点,病历书写基本规范,完成时

34、间要求 准确记录就诊时间，急危重症要记录到时、分，甚至到秒。 抢救记录应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成 上级医师查房（主治医师查房）记录应当于患者入院48小时内完成 术后首次病程记录应由手术医师在患者术后即时完成 手术记录由手术医师在患者术后24小时内完成 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（除紧急情况） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 出院记录、死亡记录应当于患者出院后

35、24小时内完成,病历书写基本规范与管理制度,要 点,病历书写基本规范,具体要求 认真贯彻执行卫生部病历书写基本规范 (卫医政发2010)11号)文件精神 门诊病历书写要求（略） 住院病历书写要求（略）（首次病程记录格式） 年-月-日，时:分 首次病程记录 病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查，应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 医师签名：,病历书写基本规范与管理制度,要 点,病历书写基本规范,三 级 质 控 体

36、系,病历书写基本规范与管理制度,要 点,病历质量控制,门(急)诊病历：实行病员负责保管制度 住院病历管理： 病员住院期间病历由各科室负责保管，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时（3天内）收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），入库存档原则上不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存。 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中。 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务处负责审

37、核、复印和登记，出院病员病历由信息科负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳。 借阅病历均应办理严格登记手续。借阅病历原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病历借阅时限为2周，科研病历借阅时限为1个月。 病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。,病历书写基本规范与管理制度,要 点,病历管理制度,12.医疗技术准入制度,12、医疗技术准入制度,目 的 加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。 适用对象 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目 分类 探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使

38、用的新技术。 限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。 一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。,要 点,医疗技术准入制度,要 求 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务处。 医务处组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。,要 点,医疗技术准入制度,要 求

39、新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。 新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。,要 点,医疗技术准入制度,13.分级护理制度,13、分级护理制度,分级护理制度,护理等级,病情依据 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者

40、大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。,特级护理,分级护理制度,病情依据 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

41、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。,一级护理,分级护理制度,病情依据 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。 护理要求 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导,二级护理,分级护理制度,病情依据 生活完全自理且病

42、情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要求 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。,三级护理,分级护理制度,14.临床输血管理制度,14、临床输血管理制度,1、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。,要 点,临床输血管

43、理制度,3、临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务部或者总值班同意、备案，并记入病历。 4、临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。,要 点,临床输血管理制度,5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应回报单。,要 点,临床输血管理制度,7、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。 8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广。,要 点,临床输血管理制度,15.医患沟通告知制度,15、医患沟