重庆科创职业学院妊娠滋养细胞疾病

1、十四 妊娠滋养细胞疾病,教学目标 Objectives,1、掌握良性葡萄胎的护理评估及护 理措施 2、熟悉侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的 护理评估要点 3、熟悉葡萄胎治疗要点及护理诊断 4、了解滋养细胞疾病病因和及种类,教学内容 1、葡萄胎 2、侵蚀性葡萄胎 3、绒毛膜癌,妊娠滋养细胞疾病gestational trophoblastic disease, GTD,是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。按滋养层细胞增生程度、有无绒毛、侵蚀能力及其他生物学特性，分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。,定义 是由于胎盘绒毛滋养细胞发生变性、水肿，形成大小不等的半透明水泡，相互间有细蒂相连成串，形态极象葡萄，

2、称葡萄胎，或水泡状胎块，是一种良性滋养细胞疾病，故又称良性葡萄胎。,葡萄胎（hydatidiform mole, HM）,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。,侵蚀性葡萄胎（invasive hydatidiform mole, IHM）,简称绒癌，滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有更广泛的侵蚀和转移能力。,绒毛膜癌（Choriocarcinoma, CC）,葡萄胎病因尚不清楚，研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。年龄大于40岁和年龄少于20岁，是发生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。葡萄胎的发生有明显地域差异

3、，东南亚地区发病率比欧美国家高。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数于葡萄胎清除后6个月内发生。绒癌50%来自良性葡萄胎，多于葡萄胎清除后1年以上发生，发生于流产或足月产后各占25%，少数发生于异位妊娠后。,病 因,一、健康史 停经时间 阴道出血情况：量、性质、颜色。 阴道异物排出：有无水泡状物排出等。 生育史：此次怀孕反应，如妊娠剧吐、水肿。 葡萄胎清宫史 ：葡萄胎病人，注意采集有关清宫术病史，如清宫术次数、清宫术后阴道出血持续时间；术后血、尿HCG资料；转移灶症状的主诉；是否用过化疗及化疗时间、药物、剂量等情况。,护理评估,二、身体状况 症状 停经后阴道流血：多出现在停经2-4个月时，为不规则

4、阴道流血，时断时续；呈暗红色或棕黑色，时断时续，反复发作，常被误诊为先兆流产而保胎。有时可突然大出血而休克，有时可自然排出水泡状组织或在血中发现水泡状物。 妊高征症状：早期有妊娠呕吐，中期可有蛋白尿、水肿、高血压等,护理评估,腹痛：为阵发性下腹隐痛； 转移灶症状：侵蚀性葡萄胎和绒癌患者，常见的转移部位是肺，症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸困难等；发生阴道、宫颈转移时，表现为局部紫蓝色结节，溃破后可引起大出血；脑转移常发生在肺转移之后，是绒癌致死的主要原因。转移至消化道时出现消化道出血的症状。,护理评估,体征 子宫异常增大、变软:由于滋养细胞水泡状变化或宫腔积血所致。侵蚀性葡萄胎病人常表现

5、为子宫复旧延迟，在葡萄胎排空4-6周后子宫未恢复正常大小。绒癌者子宫大而质软，表面形态可不规则，有时原发灶消失，子宫可以不增大。 卵巢黄素囊肿:病人常有双侧卵巢囊性增大、囊壁薄，表面光滑。 下肢水肿、血压升高。,护理评估,三、实验室及其他检查 测血或尿HCG： 葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作辅助诊断。如在葡萄胎清宫术后12周以上，或子宫切除后8周以上，HCG值仍持续高于正常水平，或一度阴性后又转阳性，应考虑侵蚀性葡萄胎或绒癌。,护理评估,病理组织学检查 葡萄胎：滋养细胞呈不同程度的增生； 绒毛间质水肿； 间质内血管消

6、失。 侵蚀性葡萄胎：见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞，并呈团块状，细胞大小、形态均不一致但仍可见变性的或完好的绒毛结构。 绒癌：找不到正常的绒毛结构。,护理评估,B超检查：见落雪状图像； 无妊娠囊及胎心搏动。 胸部X线摄片：病人如有咳嗽、咯血等症状,应予胸部X线摄片，如有阴影, 考虑肺部转移。 其他检查：作CT检查诊断脑转移或X线片难以发现的早期肺部病灶。测血常规、尿 常规、肝肾功能等，了解化疗药物对个体的毒性反应。,护理评估,四、社会、心理状况 一旦确诊为葡萄胎，则引起病人及家属极大的不安，担心本次妊娠结局对今后生育的影响。侵蚀性葡萄胎或绒癌病人更担心是否会被切除子宫，害怕不能治愈而

7、危及生命。未生育过的病人则因生育无望而产生绝望，迫切希望取得丈夫及家人的理解和帮助。,护理评估,葡萄胎：尽早清宫、预防性化疗，术后加强随访。 侵蚀性葡萄胎和绒癌：以化疗为主，手术为辅。年轻病人尽可能保留生育能力或卵巢。40岁以上无再生育要求、子宫迅速增大、有恶变可疑者可行子宫切除术。 预防性化疗的指征：年龄大于40岁；水泡小；病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；出现可疑转移灶；HCG持续高水平或下降后又升高；无条件随访者,治疗要点,1恐惧 与疾病诊断结果及将要接受清宫手术和化疗有关。 2有感染危险 与阴道反复出血、化疗等因素有关。 3知识缺乏 缺乏疾病相关知识及化疗、随访知识。,护理

8、诊断/合作性问题,1病人情绪平稳，正视疾病，积极配合治疗。 2病人无感染发生。 3病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。,护理目标,一、一般护理 二、对症护理 阴道出血护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。需认真观察有无转移灶症状，发现异常，立即通知医生并配合处理。大量失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，作好输液、输血的准备。,护理措施,肺转移病人护理：卧床休息，减轻病人消耗。大量咯血时，给予头低侧卧位，并保持呼吸道通畅，轻击背部，排除积血。 脑转移病人护理：观察生命体征、出入量，并做好记录，采取

9、必要措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、压疮等发生。,护理措施,三、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 1、清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫 素和抢救药品及物品。 2、备大号吸管吸取子宫内容物 3、控制负压53.4kPa 4、1周后再次清宫 5、选取近宫壁组织送检 四、子宫切除术 按腹部手术病人常规护理。,护理措施,五、健康教育 1、随访： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访。 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改为每3个月1次，1年后改半年1次，直至2年。侵蚀性葡萄胎及绒癌第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1

10、次持续至3年，再每年1次至5年,护理措施,2、指导避孕： 随访2年内应坚持避孕，宜选用阴茎套避孕。 3其他： 每次清宫术后要禁止盆浴、性交1个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留置尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。,护理措施,1、葡萄胎病人产生与黄素囊肿的相关的激素是 A、雌激素 B、孕激素 C、雄激素 D、绒毛膜促性腺激素 E、胎盘生乳素 2、葡萄胎病人最典型的体征是 A、子宫正常增大 B、子宫异常增大 C、子宫小于孕月 D、子宫质地极硬 E、有时能听到胎心音,练 习,3、下列哪项诊断葡萄胎最简便而可靠 A、尿妊娠试

11、验 B、X线 C、B超 D、尿稀释妊娠试验 E、妇科检查 4、下列哪项是葡萄胎术后定期随访指导不需要的项目 A、诊断性刮宫 B、尿妊娠试验 C、X线拍片 D、妇科检查 E、询问病史,练 习,5、葡萄胎术后，随访指导的时间一般需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 6、侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是 A、肺 B、阴道 C、脑 D、肝 E、肾,练 习,7、侵蚀性葡萄胎治疗主要方法是 A、附件切除术 B、子宫切除术 C、子宫+附件全切术 D、单纯化疗 E、单纯放疗 8、侵蚀性葡萄胎脑转移的护理，错误的是 A、严密观察病情 B、治疗配合 C、预防并发症 D、检查配合 E、首先做好放疗准

12、备,练 习,9、侵蚀性葡萄胎出院后，随访指导的时间需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 10、绒毛膜癌发病因素最高的是 A、人流术后 B、引产术后 C、足月产后 D、葡萄胎术后 E、异位妊娠后,练 习,11、绒毛膜癌的病人死亡的主要原因是 A、肺转移 B、脑转移 C、阴道转移结 D、肝转移 E、肾转移 12、绒癌病人手术+化疗后健康教育不需要的项目 A、鼓励进食 B、注意休息 C、节制性生活 D、采取避孕措施 E、适当参加娱乐活动,练 习,13、绒癌病人护理目标，不需要做到 A、病人避免了不该有的并发症 B、病人没有手术期受伤 C、病人主动参与治疗 D、病人主动参与护理活动

13、E、病人主动参与体力活动 14、下列哪项是良性葡萄胎随访观察的主要目的 A、及早发现妊娠 B、及早发现恶变 C、及时指导避孕 D、及时指导营养 E、了解生殖器官复旧,练 习,15、24岁，已婚，停经40天余，出现早孕反应，由于早孕反应加重，在当地诊所输液数次，现妊娠14周，孕妇感到腹部胀痛难受，尤其感到下腹两侧牵拉痛，经检查宫底脐下1横指，子宫壁软，无胎体感，首先考虑是 A、多胎妊娠 B、羊水过多 C、难免流产 D、葡萄胎 E、卵巢肿瘤 16、某妇女葡萄胎术后5个月，近一周来咳嗽、咳痰、痰中带血，下列哪项检查有助于诊断 A、尿妊娠试验 B、X线胸片 C、B超 D、CT E、妇科检查,练 习,A

14、.部分性葡萄胎 B.完全性葡萄胎 C.侵蚀性葡萄胎 D.绒毛膜癌 E.胎盘部位滋养细胞肿瘤 17.绒毛水泡状改变,组织出血,坏死,侵入子宫肌层 18.坏死灶内见滋养细胞、血块及凝固性坏死组织，未见绒毛结构。,练 习,19、良性葡萄胎的病理变化有 A、绒毛上皮细胞增生 B、绒毛间质水肿 C、绒毛退行性变 D、绒毛间血管消失 E、绒毛侵入子宫肌层 20、下列哪些项目诊断葡萄胎有价值 A、尿妊娠试验 B、尿稀释妊娠试验 C、尿浓缩妊娠试验 D、尿HCG定量测定 E、尿HCG放免测定,练 习,21、葡萄胎临床表现有： A、停经及阴道出血 B、多有妊娠剧吐 C、常伴消瘦 D、子宫大于妊娠周数 E、伴双卵

15、巢囊性增大 22、关于葡萄胎随访正确的是： A、坚持避孕2年 B、适宜用避孕药避孕 C、葡萄胎排净后每周测1次HCG直至阴性。 D、HCG阴性后每1-2个月查1次直至半年。 E、半年后每6个月复查1次直至2年。,练 习,23、在给葡萄胎患者做会阴护理时发现小阴唇有一紫蓝色结节，正确的处理是： A、无需处理 B、用棉签或钳子夹掉 C、报告医生 D、注意结节长大情况 E、注意观察结节有无活动性出血 24、绒癌可继发于： A、子宫肌瘤恶变后 B、葡萄胎后 C、流产后 D、足月产后 E、异位妊娠后,练 习,判断 1、葡萄胎最重要的特征是绒毛间质水肿。 2、刮出物若肉眼可见到葡萄样组织则不必送病检。 3

16、、继发为足月产后的滋养细胞疾病为绒癌。 4、葡萄胎刮宫术中如有大出血，应立即配血。 5、目前对恶性滋养细胞疾病的处理应以手术为主辅以化疗。 6、绒癌与侵蚀性葡萄胎的病检主要区别是有无绒毛结构。,练 习,7、侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎清宫术后半年内发病。 8、滋养细胞疾病患者理想的饮食为：高蛋白、高维生素、高热量，多吃水果、蔬菜。 填空题 1、葡萄胎的病理特点为 、 、 和 。 2、侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌病理检查主要区别是前者 ，后者 。,练 习,3、葡萄胎刮宫术后1年余，血HCG增高，阴道壁出现紫蓝色结节，多考虑为 。 4、葡萄胎清宫术中要防止 和 。一般于术后 天作第2次吸刮术。 5、葡萄胎患者妇检扪及双侧附件囊性增大，首先考虑是 。 6、葡萄胎随访期应坚持避孕，方法是宜选择 或 。,练 习,7、滋养细胞疾病包括有 、 和 三种。 8、绒癌约有50%发生于 之后，是一种高度恶性的肿瘤，可