胺碘酮应用新指南.ppt

1、胺碘酮应用新指南解读,苏州大学附属一院 蒋文平 2008年11月,1.指南修订,(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志2008:36:769-777) (2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259),2.修订理由,(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南(Circulation 2006:114: e257-e354) ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030)

2、 (2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年 制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071),3.心律失常药物治疗安全性,(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低,(2) 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低,(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析， 仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008, P792,(4)因安全性， AAD应用受到限制 类AAD应用受到限制 A类 已淡出临床 B类 利多卡因已成为b类推荐 C类 MI、HF、LVH中

3、为类推荐 类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者 类AAD，不能用于心衰病例,4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位,(1)已占AAD处方率33-70% (2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果 (3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗 (4)促心律失常作用小 (5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者,5.胺碘酮电生理作用,(1)属类AAD的多通道阻滞剂 阻滞INa，病态心肌正常心肌 阻滞ICa-L正常心肌病态心肌 阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito) 阻滞、受体,(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用(静脉应

4、用) 显示INa、ICa-L、-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻 (2)慢性电生理作用(口服) 主要显示Ik阻滞，QT延长 INa、ICa-L阻滞轻 阻滞阻滞,6.不诱发TdP的可能因素,(1)拮抗交感神经活性，阻滞、受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性,7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因,(1) Iks在室壁复极离散中作用 动作电位23相复极主要依赖于Ikr和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度 主要取决于M细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞

5、表 达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 HF或肥厚心肌M心肌Ikr ，APD延长，复极离散加大， 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞 剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小,(2)Iks阻滞复极离散缩小,基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小 (Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738),8.胺碘酮诱发TdP的附加因素,(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大 (2)与其他类药物或其他延长QT药物联用 (3)应用前已有QT间

6、期延长 (4)严重心动过缓(AF复律),9.不带负性肌力作用的可能原因,(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞 (2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小 (3)口服主要起类作用(阻滞Ik),10.药代动力学特点,(1)口服生物利用度50左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(1%)，肾功能不

7、全可应用(按常规剂量),11. 临床药理作用,(1)减慢窦律 静注口服 阻滞1受体 阻滞ICa-L和If (2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效,(3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物) (4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用 (5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选,12.胺碘酮在室律失常治疗中应用,1. 中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理(Cardiac arrest) Cardiac arrest 指 心跳骤停(窦停搏、AVB) 无脉性室

8、性心动过速(VT) 心室颤动(VF) 无脉电活性(电机械分离) 启动心肺复苏(CPR) 、A 心脏停搏80左右均为VT/VF引起 立即电复律(单相波360j放电) 、C 抗心律失常药物首选胺碘酮 、B 300mg/2-3min静注，必要时重复150mg,(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作 不明原因宽QRS波心速，按VT治疗 、 C 血流动力学不稳定 DC转复 、 C 血流动力学稳定单形性VT ，静注胺碘酮a、B 血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发， 静注胺碘酮 a、C 血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI后， b、C（美国 VA-SCD 2006指南） a、C（欧洲 AM

9、I 2008指南） 不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)， 尤其原因不明宽QRS波心速 、C,(3)中止反复单形性VT 发生多见于CHF 、HF和特发性 指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、BBs、普酰胺 a、C,(4)中止多形性VT 持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律 、 B 疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、 B 基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注 胺碘酮 、 C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、 C 急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为 b、C,5.中止尖端扭转性VT(TdP) 停用相关药物、纠正电解质紊乱 A 由A

10、VB或严重心动过缓引起，起搏治疗 A LQT3静脉利多卡因 b、C LQTS、TdP发作、补镁、补钾 a B 先天性LQTS引起者不能应异丙肾素 、 C,(6)中止无休止VT 急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮 、 C 无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融 a、B,(7) 中止电风暴 分别应用静脉胺碘酮和BBs 或胺碘酮与BBs同时应用 b、C,(8)OPTIC试验,单用阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3，胺碘酮阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171),2. 远期防治( SCD一级预防) (1)MI+LVD LVEF30-40

11、% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (2)DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (3)HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C (4)CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF 30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，胺碘酮应 用 b、C,3.远期防治(SCD二级预防) (1)MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，VT对 阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B，不能或拒绝 接受ICD，胺碘酮a、C (2)DCM(非缺血性) LVEF 3

12、0-35% NYHA -级， 持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b、C (3)HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗 a、C (4)CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT 或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 、C， 复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发 作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮 、B,4.应用剂量与方法 (1)急性中止无脉性VT/VF，常规心肺复苏前提下，静脉快速推注 胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合电复律，必要时追加150mg (2)血流动力学稳定持续性VT，胺碘酮静注150mg/10min，必要 时

13、也可重复 (3)中止VT或VF后胺碘酮静脉维量持取1mg/min 6h， 0.5mg/18h，24h可负荷2.0-2.2克 (4)胺碘酮负荷达10克左右，维持量0.2-0.4/d,13.胺碘酮在AF中应用,(1)急性室率控制(静脉) 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、C) HF合并快速AF，静注胺碘酮为(、B) (与地高辛等效) AMI合并快速AF，静注胺碘酮为、C(地高辛为a、C) 心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(、B) 其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(a、C) 胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复,(2)AF胺碘酮复律 胺碘酮为a、A推荐 先用胺碘酮，增加电

14、复律成功率(a、B) 电复律后应用胺碘酮，减少AF复发(a、C) 静脉负荷量1500mg/d，有效率与其他AAD相似 静脉用药后68h转律,(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐： 胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克， 24h内转复率92(安慰剂对照64)p=0.001 (Eur Heart 1999:20:1833-42) 胺碘酮单剂口服 25-30mg/kg 24h内转复87(安慰剂对 照35%) p0.0001 (Am J Cardiol 2000:85:462-5),(4)口服胺碘酮复律 适用于超过48h的阵发性或持续性AF 多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克

15、 /10- 14天) 适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律 (他们不适用其他AAD复律) 耐其他AAD者，也选用胺碘酮,(5)应用剂量和方法(指南推荐) 静脉复律 新发AF，48h AF，在抗凝基础上 住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克 门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克 维持量100-400mg/d 单剂口服(非指南推荐) 30mg/kg单剂口服 适用于特发性AF，快速复律,(6)胺碘酮维持窦律中应用 MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮 AF复律后可不用药物维持窦律 新发AF，首次复律后，可不用药物维持 孤立性或特发性AF 阵发性A

16、F，不论病因，发作时无症状或症状轻， 单作抗凝治疗 AF复律后应用药物维持窦律 持续性AF AF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等 疑有心动过速性心肌病 消融治疗后，胺碘酮应用三个月,(7)胺碘酮转复AF优势 转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、 左房大小 结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、 氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48),(8)静脉用药过渡到口服 心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持 静脉用药同时开始口服负荷 停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发， 再次静脉用药

17、负荷量为静脉用量口服用量，通常为7-10克/10-14天,14.特殊情况胺碘酮应用,(1)妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25% 报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟 FDA定位D类药物(对孕妇有益，对胎儿不利) 哺乳期不宜选用胺碘酮 (2)在儿童中 FDA批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心 术后又要求控制心率 儿童心速诱发心肌病多 应约请儿科医生使用胺碘酮,(3)WPW中应用胺碘酮 显性预激合并AF(宽QRS波心速)，胺碘酮为b、B选择 (4)其他 良性心律失常，如早搏 不用胺碘酮 长QT心速，不用胺碘酮 AFL复律胺碘酮b、C推荐 AFL心率控

18、制胺碘酮b、C推荐 AVNRT(血流动力学不稳)胺碘酮a、C推荐 AVRT(正常QRS波)胺碘酮a、C推荐 AT胺碘酮a、C推荐 (EUR Heart J 2003:24:1857-1897),15.胺碘酮毒性,(1)静脉应用 静脉炎 低血压 窦缓、窦停 AVB 肝功能异常,(2)口服长期应用 1970-2007年Medline搜索 角膜微粒沉着 90% 视神经病变/神经炎 1%-2% 皮肤兰-灰着色 4-9% 日光过敏 25-75 甲减 6 甲亢 0.9-2 肺毒性 1-17 外周神经病变 0.3 肝酶上升 15-30 肝炎、肝硬化 3% (ESC 2008 会议),(3)肺毒性，肺纤维化 发生率2左右，死亡率10 老年人、原有慢性肺疾患者发生率升高 多见于大剂量(400mg/d)，但也见于低剂量 发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周 诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除 其他疾病 治疗：停药，prednisone 40-60mg/d,(4)甲状腺毒性 服药初期就表现TSH升高(5 U/ml，游离T4、T3均降低 可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化 胺碘酮引起甲亢(AIT) 富碘地区少，发生率2% 见于治疗任何时期，发生突然 诊断TSH0.1U/ml，T3 原有甲状腺病(多发性结节，Grave氏病)，