中西医结合治疗糖尿病急性并发症.ppt

1、中西医结合治疗糖尿病急性并发症,上海中医药大学附属龙华医院 方邦江,中医治疗急症？,急诊科西医占有主导地位，很少使用中医的理论、方法和手段解决危急重症 存在的问题 思想上对中医治疗危急重症没有信心 中医理论和基本功不扎实 理论不能联系实际 辨证、辨病认识欠清 画地为牢，限制病种 缺乏科学的研究手段,中医治疗急症没有信心,中医急症就是用中医的理论、思维来诊断、鉴别诊断、救治临床急危重症的学科 大多数中医医院的急诊科，对中医救治急症、重症持怀疑态度。 认为中医是慢郎中，只能医慢性病、调养。 急性病就应该打针、输液。 原因是没有亲眼目睹过中医治疗临床急症和危重病。 处理急诊病人思维模式是西医的模式,

2、中医治疗急症的历史,几千年来，中医学形成了完整系统的理论体系，在没有现代医学介入的漫长年代中，其在救治危急重症，保障中华民族的生命健康起着不可磨灭的贡献。 中医急症是中医学精华之所聚 扁鹊治虢太子尸厥 华佗创制麻沸散，剖腹涤肠 内经所立暴、卒、厥、死诸证 伤寒杂病论中“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，中风、历节、惊悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的论述,中西医结合治疗急症,抢救病人要积极采用现代科技方法，采用现代科技方法不是摒弃中医，而是更好的发扬中医的优势。 在诊断上，按照西医的病名，在治疗上，按照中医的辨证。不但要学好中医，搞急症也要学好西医。 实践中总结不同疾病的发生发展规律，根据专病特

3、点选方用药，使其更有针对性。,糖尿病昏迷,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNKDC ）。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质

4、紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于1型糖尿病病人（T1DM）。 属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴,糖尿病酮症酸中毒,【诱因和发病机理】 1诱因 （1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是1型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。 （2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。,糖尿病酮症酸中毒,【诱因和发病机理】 1诱因 （3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。 （4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。 （5）拮抗胰岛素

5、的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。,糖尿病酮症酸中毒,【诱因和发病机理】 2发病机理 体内胰岛素缺乏和胰岛素对抗性调节激素分泌过多，导致高血糖 脂肪分解加速，脂肪酸在肝内转化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，大量酮体生成，超过了外周组织的利用能力，在体内堆积。血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，二者统称酮症,糖尿病酮症酸中毒,【诱因和发病机理】 2发病机理 酮体是强有机酸，大量酮体超过了体液的缓冲能力导致代谢性酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒 病情严重、酸中毒和水电解质代谢紊乱加重、患者出现昏迷时，称糖尿病酮症酸中毒昏迷 高血糖导致高渗性利尿，水和钾、钠、氯、磷酸根

6、等离子大量丢失 伴有组织缺氧、周围循环衰竭、肾功能障碍、中枢神经系统异常,糖尿病酮症酸中毒,【病因病机】 糖尿病酮症酸中毒是在消渴的基础之上因外邪犯胃、饮食不节等所诱发 外邪犯胃 感受秽浊之气，气机逆乱，或感受湿浊之邪，阻遏中焦，升降失司，清浊不分，胃失和降而见突然泛恶，纳呆呕吐，发病暴急。 饮食不节 暴饮暴食，损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，或宿食积滞，日久化热，腐食化浊，或因过食辛辣之品，胃热内盛，或素有宿食痰浊，久蕴化热，胃热上蒸 。故见口出臭秽之气，味似烂苹果，口渴多饮，口唇红赤，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数 。 消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒

7、浸淫,糖尿病酮症酸中毒,【临床表现】 起始症状常为脱水而引起的多饮、多尿、乏力、体重下降。随后出现腹痛、恶心、呕吐、呕吐物可呈咖啡色、潜血阳性。患者可因中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、烦躁、意识模糊、昏睡、反射迟钝甚至消失，最终昏迷。冠心病患者可并发心绞痛、心肌梗死、心律失常、心源性休克。体格检查可见患者皮肤弹性减退、黏膜干燥和低血压等。代谢性酸中毒时呈Kussmaul呼吸，呼出气体带有烂苹果味。,糖尿病酮症酸中毒,【实验室检查】 尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及HCO3- 均升高。 高血糖、高血酮 血糖多数在16.828.0 mmol/L（300500

8、mg/dl）。血酮体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl） 血pH 7.25，二氧化碳结合力（CO2CP） 13.47 mmol/L,糖尿病酮症酸中毒,【实验室检查】 血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致 血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降 血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情好转而恢复，但严重升高者预后不佳。 血脂可明显升高，补液后可恢复,糖尿病酮症酸中毒,【急救处理原则】 补液 纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中

9、毒的首要措施 胰岛素治疗 纠正电解质和酸碱平衡失调 补钾、补钠、补碱。,糖尿病酮症酸中毒,【急救处理原则】 去除诱因、防止并发症 防治感染。 注意脑水肿。 预防心力衰竭。 防治急性肾功能衰竭。,糖尿病酮症酸中毒,【中医急救治疗】 不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑，属热闭证者急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1g，每日23次，灌服 口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝，属脱证者予大剂量参附注射液和生脉注射液静推,糖尿病酮症酸中毒,【中医辨证论治】 阴虚燥热 心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌

10、暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。治宜清泄肺胃，生津止渴。方选玉女煎和白虎汤加减 浊毒中阻 口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。治宜清热导滞，芳香化浊。方选增液承气汤和清胃汤加减,糖尿病酮症酸中毒,【中医辨证论治】 浊毒闭窍 口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛，苔黄腻而燥，或黑苔，舌有灰晕，脉细数。治宜芳香开窍，清营解毒。方选安宫牛黄丸合紫雪丹加减 虚风内动 神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数

11、。治宜滋阴清热，柔肝熄风。方选复脉汤，大定风珠加减,糖尿病酮症酸中毒,【中西医急诊诊疗思维 】 补液是糖尿病酮症酸中毒抢救成功与否的关键，应根据患者失水程度、渗透压高低、血糖水平及患者年龄等因素综合考虑，选择液体种类、补液速度及补液量。 恰当应用胰岛素可快速逆转病情，应用胰岛素应注意血糖对维持渗透压具有重要意义。但需避免过量应用胰岛素使渗透压过低导致脑水肿的发生。 糖尿病酮症酸中毒患者均有失钾，除尿量减少者外，均应早期补钾，并须随时监测血钾或者心电图，以调整剂量。,糖尿病酮症酸中毒,【中西医急诊诊疗思维 】 糖尿病是多脏器功能衰竭的原因之一，多脏器功能衰竭又是促使死亡的重要原因，故对于本病患者

12、应注意是否有多脏器功能衰竭。 糖尿病酮症酸中毒抢救以西医为主，配合中医药可提高抢救成功率。 待病情稳定后进行辩证治疗可以明显改善患者的生存质量。,高渗性非酮症糖尿病昏迷,高渗性非酮症糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNKDC ），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为5070岁，男女发病率大致相同，常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶险多变，死亡率高（40%60%），约2/3病例为发病前无糖尿

13、病病史或仅有轻微症状。 本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【诱因和发病机理】 诱因 各种感染、高热、胃肠疾患 手术应激、心肌梗死、脑血管意外等 甲亢、腹膜透析、血液透析，失水过多或伴有尿崩症 应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂以及输入高浓度葡萄糖液等，易诱发本病,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【诱因和发病机制】 发病机制 严重脱水 多种原因引起严重脱水，血液浓缩，血糖升高（33.3mmol/L）、血钠升高（145mmol/L）、血浆渗透压升高（350mmol/L），并可因血粘稠度增加导致血栓形成。 无酮症 发生机制尚不清楚。推测与

14、体内尚存部分胰岛素及高血糖和高渗透压均可抑制酮体生成有关 神经系统损害 因高血糖、高渗透压及酸中毒抑制高级中枢而出现神经系统损害,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【病因病机】 消渴的基础上因外感六淫、久病失治误治等所诱发的 外感六淫 素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病 久病失治误治 消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病 本病的关键在于阴虚燥热，燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪，燥热伤津而见咽干口燥，燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁，痰浊中阻而见脘痞胸闷,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【临床表现】 本病

15、起病隐袭，发展缓慢。起病时常先有多尿、多饮，失水随着病程进展而逐渐加重，出现体重下降，皮肤、黏膜、口唇干燥，体温升高，少尿、无尿，心动过速、血压下降、甚至休克。脑细胞脱水出现神经系统症状，表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡，或幻觉、胡言乱语、躁动不安，或见单瘫、偏瘫或癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。来诊时多已显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。因血粘稠度增加，除诱发脑梗死还可出现心肌梗死、心律失常及心源性猝死的症状和体征。,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【实验室检查】 尿酮体（-）（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型 血糖出现明显升高，33.6mmol/L (600mg/dl) ，有的甚至高达66.6 mm

16、ol/L (1200mg/dl) 血浆渗透压显著增高350 mmol/L，或有效渗透压320 mmol/L,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【实验室检查】 血钠升高155 mmol/L，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。 血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度成正比 血白细胞明显升高，红细胞压积增高 血pH 、CO2CP正常或偏低,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【急救处理原则】 去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少死亡率,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【中医急救治疗 】 高热神昏者灌服或鼻饲安宫牛黄丸 神昏不语者灌服或鼻饲至宝丹 高热痉厥者灌服或鼻饲紫雪丹 痰浊蒙蔽清窍

17、，嗜睡不醒者灌服或鼻饲苏合香丸 疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉微欲绝者当益气养阴，回阳固脱，用参附注射液或生脉注射液静脉推注,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【辨证论治 】 肺燥津枯 烦渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，小便频数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。治宜清肺润燥，止渴生津。方选白虎汤合消渴方加减 痰浊中阻 倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜芳香化浊，降逆和胃。方选温胆汤合藿香正气散加减,高渗性非酮症糖尿病昏迷,【辨证论治 】 热入心包 神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，痰壅气促，或见手足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔或苔黄燥，脉细数。治宜清热凉营，豁痰开窍。方选清营汤加味 阴虚动风 头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数。治宜清热镇惊，平肝熄风。方选羚羊钩藤汤合