耳鼻咽喉头颈外科学

1、耳鼻咽喉头颈外科学（绪论、鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻肿瘤）,1,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,本次课程基本要求,了解本专科的特殊性及学习方法,了解耳鼻咽喉科发展历史,了解本学科在现代医学中 的发展、现状及进展,绪论,2,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,熟悉鼻腔、鼻窦临床应用解剖,掌握鼻腔外侧壁解剖、窦口鼻道复合体、 各鼻窦开口及相邻关系,了解鼻腔生理功能，常见鼻腔及鼻窦 肿瘤种类及诊断,掌握急、慢性鼻炎症状、诊断和 鉴别诊断,本次课程基本要求,鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻肿瘤,3,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击

2、添加文本,绪论,4、北宋时期太平圣惠方,3、唐朝孙思邈千金要方,5、清朝政府编辑出版医学教科书医宗金鉴,点击添加文本,耳鼻咽喉科学发展史,1、最早耳鼻咽喉外科疾病描述见于公元前13世纪商代甲骨文中,2、公元前221年至公元279年秦汉时代皇帝内经、难经,4,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,绪论,4、1953年中华耳鼻咽喉科杂志创刊,3、1952年中华耳鼻咽喉科学会总会成立,点击添加文本,1、1906年北京协和医学堂附属医院成立五官科,2、1951年在北京和上海分别成立耳鼻咽喉科学会,本学科在我国现代医学中的发展,5,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击

3、添加文本,绪论,嗓音学科,鼻眼相关科学,临床听力学,颅底外科学,耳鼻咽喉科学在我国现代医学中的发展,耳鼻咽喉头颈外科科边缘学科,6,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,绪论,点击添加文本,点击添加文本,2、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制，自身免疫内耳病等,1、客观测听技术应用：听性脑干反应、耳蜗电图、耳声发射、多频稳态,耳鼻咽喉科学最新进展,3、前庭学生理与病理研究,4、变应性鼻炎发病机制研究,5、鼻咽癌、喉癌发生发展分子机制与基因治疗,6、骨锚式助听器及人工耳蜗技术,8、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断与治疗,7、鼻内镜外科微创技术,7,.,点击添加文本,点击添加文本

4、,点击添加文本,点击添加文本,绪论,先天性畸形,异物,感染,肿瘤,全身疾病在耳鼻咽 喉头颈区的表现,创伤,变态反应,耳鼻咽喉头颈外科疾病分类,8,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,绪论,1、耳鼻咽喉头颈区域疾病既相对独立，又同全身密切联系,2、“孔洞”多，腔隙深，病变深在。 多借助各种窥镜诊治疾病，手术操作难度大。 头颈区域血管、神经分布密集，解剖结构复杂。,耳鼻咽喉科学特殊性,全身系统性疾病也可反映在耳鼻咽喉局部区域,9,.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,绪论,3、观摩手术，勤于总结。,1、系统理论学习，亲自检查操作。,本学科学习方法,2、

5、理论学习结合病例分析。,10,.,鼻的解剖学,鼻（nose）由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成,11,.,外鼻（external nose） 由皮肤、骨和软骨构成。 外观呈三棱锥体状,鼻的解剖学,12,.,外鼻骨和软骨支架,鼻的解剖学,外鼻软骨,13,.,外鼻血循环特点,鼻的解剖学,静脉,内眦静脉,面静脉,颈内静脉,眼上、下静脉,海绵窦,面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。,14,.,外鼻静脉与眼静脉及海绵窦的关系,15,.,面部危险三角,16,.,外鼻淋巴,17,.,鼻的解剖学-鼻腔解剖,鼻腔分为,鼻前庭,固

6、有鼻腔,18,.,鼻腔（nasal cavity)左右各一，冠状面呈三角形，矢状面内侧壁、外侧壁均呈四边形,鼻腔,顶壁鼻骨和额骨鼻突构成。,底壁硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。,内侧壁鼻中隔。,后鼻孔-由蝶骨体、翼突内侧板、犁 骨后缘组成，与鼻咽部交通。,外侧壁上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨及蝶骨、翼突构成。,19,.,鼻腔外侧壁解剖,20,.,鼻甲和鼻道,鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为上、中、下鼻甲，其大小依次缩小约1/3，前端位置依次后移约1/3，每一个鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一个间隙，分别称为下、中、上鼻道。,21,.,下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口仅1.5cm。

7、 下鼻道：鼻泪管开口；外侧壁薄易穿刺。 中鼻甲：前部附着于前颅底骨，后部呈冠状位，向外附着于纸板，将筛窦分为前组和后组；后上方为蝶腭孔，为蝶腭神经及血管出入处。 中鼻道 ：钩突、筛泡，半月裂、筛漏斗，前组鼻窦开口处。 上鼻甲：前鼻镜下看不见。 上鼻道：后组筛窦开口。 蝶筛隐窝：上鼻甲后上方。,22,.,中鼻甲为筛窦内侧壁的标志，附着于筛窦顶壁和筛骨水平板交界处的前颅底骨。 钩突 中鼻道外侧壁上两个隆起 两者 筛泡 之间半月形裂隙为半月裂孔 半月裂孔向前下和外上逐渐扩大，漏斗状空间名筛漏斗或筛隐窝。,中鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus）,23,.,中

8、鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus）,24,.,下鼻甲和下鼻道（inferior turbinate and inferior meatus),下鼻甲骨为一个单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和额骨垂直板，其外侧面与鼻腔外侧壁及下鼻甲附着部共同形成下鼻道。 鼻泪管开口于下鼻道顶。 下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置。,25,.,下鼻甲和鼻道,下鼻甲,26,.,上鼻甲及上鼻道（superior turbinate & superior meatus）,上鼻甲是三个鼻甲中体积最小的，属筛骨结构。 后组筛窦开口于上鼻道。 蝶

9、窦开口于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝。,27,.,窦口鼻道复合体,以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为：窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex,OMC),28,.,29,.,鼻腔外侧壁解剖,30,.,鼻窦的解剖,鼻窦（nasal sinuses)左右成对，共4对。分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。 依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置将鼻窦分为前后两组。 上颌窦 前组鼻窦 前组筛窦 窦口引流中鼻道 额窦 后组筛窦 引流上鼻道 后组鼻窦 蝶窦 引流蝶筛隐窝,31,.,32,.,额窦 frontal sinus 筛窦

10、ethmoid sinus 上颌窦maxillary sinus 蝶窦 sphenoid sinus,鼻窦,33,.,鼻窦引流,前组鼻窦： 额窦 中鼻道 前组筛窦 中鼻道 上颌窦 中鼻道 后组鼻窦： 后组筛窦 上鼻道 蝶窦 蝶筛隐窝,34,.,上颌窦maxillary sinus,前壁(面壁):尖牙窝, 眶下孔 后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌 内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板): 眶底内侧部 底壁(牙槽突): 低于鼻底,35,.,筛窦 ethmoid sinus,前组开口中鼻道Middle meatus 后组开口上鼻道Surperior meatus,36,.,前（外

11、）壁：坚厚，含骨髓 后（内）壁：与颅前窝毗邻，存在骨裂隙 底壁：眶顶内上角,额窦(Frontal sinus),37,.,蝶窦(Sphenoid Sinus),外侧壁：颈内动脉、视神经 顶壁：蝶鞍底部，承托垂体 后壁：斜坡 前壁：开口,38,.,一、呼吸功能 1. 鼻腔的呼吸气流 (1)鼻阻力 (2)层流与紊流 (3)鼻周期或称生理性鼻甲周期 2. 过滤及清洁 二、嗅觉功能 三、声音共鸣功能 四、鼻的反射功能 鼻肺反射,鼻的生理功能,39,.,1鼻腔生理功能-呼吸功能 鼻阻力：正常的鼻呼吸依赖于鼻腔的适 当阻力，正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体的交换。 (2)层流:气流向后上方向呈弧形流入后鼻孔

12、，是空气交换的主要部分。 (3)湍流：小部分气流在鼻阈内孔后方形 成不规则漩涡状。,40,.,2.鼻腔生理功能-保护功能 （1）反射功能： 1）喷嚏反射使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物等。 2）鼻肺反射 鼻粘膜受刺激，产生咳嗽、喷嚏。 3）鼻心反射 鼻粘膜受刺激，产生颈A高压，心率减慢。 4）鼻睫反射 眼部受刺激，引起鼻粘膜肿胀，分泌物增多。鼻部受到刺激，引起流泪，结膜充血，睑痉挛，瞳孔缩小。,41,.,鼻肺反射,42,.,调节空气的温度和湿度：主要是依靠鼻粘膜下丰富的血管及粘液腺的作用，使空气经过鼻腔到达喉腔时，它的温度接近正常，一般保持在3335，相对湿度可达75%

13、。 过滤和自洁作用：主要是靠鼻粘膜纤毛运动及其所分泌粘液作用，使鼻腔在正常状态下保持无菌及清洁。,43,.,鼻粘液纤毛清除系统,带有灰尘和细菌的粘液毯,纤毛,上皮细胞,44,.,3.鼻腔生理功能-嗅觉功能 空气中的含气味微粒接触嗅粘膜后，溶解于嗅腺分泌液或借化学作用，刺激嗅细胞产生神经冲动，经嗅神经、嗅球至嗅觉中枢，而产生嗅觉。 4.鼻腔生理功能-共鸣作用 从喉腔发出的声音经过鼻腔时，声流在腔内撞击和回旋可产生共鸣效应，使声音变得滋润和宏亮。鼻窦腔亦参与了这种共鸣效应。,45,.,5.鼻腔生理功能-有助睡眠，减轻疲劳 正常人两侧下鼻甲粘膜内的血管呈交替性收缩或扩张，表现为鼻甲大小和鼻腔阻力的变

14、化，这种变化大约27h轮换一次，称鼻周期。鼻周期可促使人在睡眠时翻身，也可使鼻粘膜获得一个休息和恢复的机会。 6.鼻腔生理功能-免疫功能 鼻分泌物中的IgG、IgA、IgE水平高于血清中的IgG、IgA、IgE水平，说明这些抗体是局部合成的。,46,.,7.鼻腔生理功能-吸收功能 鼻粘膜有吸收药物的功能。 8.鼻腔生理功能-排泄泪液功能 鼻泪管开口于下鼻道，泪液从鼻腔排泄，鼻泪管狭窄、鼻腔堵塞等妨碍泪液的排泄，可以引起泪溢、泪囊炎。,47,.,鼻窦生理功能,1.共鸣。 2.减轻颅骨重量。 3.增加嗅区。 4.对吸入空气的湿润和温暖作用。 5.吸收压力避免震荡。 6.面部生长/建筑的需要。,48

15、,.,外鼻炎性疾病-鼻前庭炎,鼻前庭炎：鼻前庭皮肤弥漫性炎症，分急、慢性两种。 病因：鼻分泌物不良刺激、长期接触有害粉尘、损伤、抵抗力低、感染等。患糖尿病时易发生。,49,.,鼻前庭炎临床表现,急 性： 局部疼痛，触痛明显。 查体：鼻前庭皮肤充血、肿胀、糜烂。 慢 性： 局部痒、干燥、结痂。 查体：鼻毛稀少，皮肤增厚、结痂或皲裂等。 注意与鼻前庭湿疹鉴别。,50,.,鼻前庭炎,51,.,外鼻炎症性疾病-鼻疖,鼻疖 指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。 主要致病菌： 金黄色葡萄球菌。 临床表现： 局部红、肿、热、痛，脓点。 全身症状： 颏下、颌下淋巴结肿大 并发症：上唇及

16、面颊部蜂窝织炎、海绵窦血栓性静 脉炎。,52,.,鼻疖,53,.,鼻疖鉴别诊断,鼻前庭炎 鼻部丹毒（系乙型溶血性链球菌感染所致） 鼻前庭皲裂 鼻前庭脓疱疮,54,.,鼻疖治疗,末成熟者： 局部理疗、涂药； 成熟者：促其破溃排脓； 全身抗生素治疗 切忌挤压，反复者应排除糖尿病等。,55,.,鼻腔炎性疾病-急性鼻炎,急性鼻炎 俗称“感冒”“伤风”。有传染性。 病 因： 病毒感染：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒及冠状病毒感染。 易继发细菌感染；,56,.,急性鼻炎临床表现,经呼吸道传播，病程约710天；分初期、卡他期、恢复期。 鼻内有干燥感、痒感、喷嚏多、鼻塞、鼻涕多、闭塞性鼻音。 全身症状表现头

17、痛和发热、倦怠不适等。 检查：鼻黏膜充血、肿胀、有分泌物。早期为清水样涕，以后变为粘液性、脓性涕。,57,.,急性鼻炎前鼻镜检查所见,正常鼻腔,急性鼻炎,58,.,急性鼻炎鉴别诊断,流感 ：全身反应重，如高热寒战，关节酸 痛等。 变应性鼻炎：发作性喷嚏及清水涕。 血管运动性鼻炎：明显诱发因素，发作突 然，消退迅速。 急性传染病：除急性鼻炎表现外还有自身疾病表现。 鼻白喉：血涕，全身症状重，多见于儿童。,59,.,急性鼻炎治疗,一般疗法：注意休息、饮食，中成药等； 对症支持：麻黄素生理盐水滴鼻（连续应用不超过7天）； 抗生素：合并细菌感染和疑有并发症时用。,60,.,鼻腔炎性疾病-慢性鼻炎,慢性

18、鼻炎 病因：无明确致病微生物。 局部因素：鼻腔鼻窦疾病、鼻腔解剖变异、相邻部位感染疾病、鼻腔用药不当。 理化刺激：有害化学粉尘、气体等。 全身因素：慢性病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好等。,61,.,慢性鼻炎分两型 慢性单纯性鼻炎：鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀明显，表面光滑柔软，分泌物增加粘稠。 慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜下层、骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明显。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大，黏膜表面呈结节状或桑葚样。,62,.,慢性鼻炎临床表现,1、慢性单纯性鼻炎： （1）鼻塞：呈间歇性和交替性； （2）多涕：粘液性，继发感染时呈脓性； （3）检查：鼻粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，表面光滑、 弹性好，对血管收缩

19、剂敏感，鼻腔有粘涕； 2、慢性肥厚性鼻炎： （1）鼻塞：较重，呈持续性； （2）粘涕或脓涕：量少； （3）其它症状：耳鸣、听力下降，头痛，嗅觉减退，咽喉炎； （4）检查：鼻甲粘膜肥厚，不平，弹性差，对收缩剂不敏感，鼻腔有粘涕或脓涕。,63,.,慢性鼻炎肿大下鼻甲,过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻息肉、慢性化脓性鼻窦炎前鼻镜检查示意图,64,.,两种慢性鼻炎鉴别,65,.,慢性鼻炎治疗,1、慢性单纯性鼻炎： 病因治疗： 减充血剂：0.5-1%麻黄素生理盐水；（间断使用） 中成药： 鼻部激素： 针刺疗法： 2、慢性肥厚性鼻炎： 下鼻甲粘膜收缩良好者：同慢性单纯性鼻炎； 下鼻甲粘膜硬化剂注射：5%鱼肝油酸

20、钠、50%GS； 激光、高频电刀、冷冻疗法； 手术：下鼻甲部分切除。,66,.,鼻腔炎性疾病-萎缩性鼻炎,萎缩性鼻炎 是一种发展缓慢的以鼻粘膜萎缩或退行性变为特征的慢性炎症。 病 因： 1、原发性：全身慢性病的鼻部表现，内分泌紊乱、自主神经功能失调等。 2、继发性：分泌物等不良刺激、鼻腔某些治疗后、鼻特殊性疾病损害。,67,.,萎缩性鼻炎临床表现,鼻、咽干燥感。 鼻塞、鼻出血、嗅觉 丧失、恶臭。 头痛、头昏。 鼻梁宽平-鞍鼻。 鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小，有黄绿色痂皮为其特征性表现。,68,.,治 疗：尚无特效疗法。 局部治疗：鼻腔冲洗、鼻内用药、手术治疗； 全身治疗：加强营养，改善环境及

21、个人卫生。,69,.,鼻息肉,病因：目前认为鼻息肉形成是多因素作用结果。 中鼻道微环境学说 变态反应 慢性炎症,70,.,鼻息肉临床表现,1、症状：持续性鼻塞、嗅觉障碍、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾、鼻窦炎、中耳炎； 2、检查： 鼻腔内可见表面光滑、灰白色或淡黄色半透明新生物，如新鲜荔枝肉，触之柔软，不易出血，无痛； 重者呈“蛙鼻”,鼻息肉,71,.,鼻息肉并发症： 鼻窦炎 分泌性中耳炎 支气管哮喘 鼻息肉治疗： 激素疗法 手术摘除,72,.,功能性内镜鼻窦外科（functional endoscopic sinus surgery, FESS),减少鼻粘膜、骨质损伤。 精确显示鼻腔外侧壁和鼻窦解剖

22、结构，术野清晰。,最大限度地保留正常解剖结构和鼻黏膜，维系鼻腔鼻窦基本生理功能。 清除病变、开放窦口，病变黏膜逐渐恢复正常。,73,.,鼻和鼻窦肿瘤,74,.,病因：鼻窦自然开口阻塞（多见于筛窦），窦内粘液潴留，日久形成囊肿。 临床表现：眼部症状：筛窦囊肿侵入眼眶 面部变形 鼻部症状 治疗：手术摘除，恢复引流,鼻窦粘液囊肿,75,.,上颌窦囊肿,76,.,体检：鼻腔内可见暗红色或灰白色新生物，表面粗糙成乳头状，触之易出血。 X线、CT：密度增高和骨破坏。 病理切片：诊断依据。 治疗：手术切除，边缘电凝固，可疑恶变者化疗。,乳头状瘤,77,.,鼻腔乳头状瘤,78,.,特点： 毛细血管瘤：好发于鼻

23、中隔前部和下鼻甲前端。 海绵状血管瘤：好发于上颌骨和鼻骨。 症状： 见于任何年龄，多见于青少年 单侧进行性鼻塞、反复鼻衄 鼻窦血管瘤可压迫窦鼻，破坏骨皮质，出现周围器官压迫症状,血管瘤,79,.,鼻腔血管瘤,80,.,特点： 骨瘤：多发于鼻窦，好发于额筛交界处 软骨瘤：内生多发于筛骨、蝶骨和鼻中隔；外生长发与鼻中隔软骨。 巨细胞瘤：上颌窦、上颌骨。 诊断：X线CT圆形高密度影。,骨瘤、软骨瘤、巨细胞瘤,81,.,鼻窦骨瘤,82,.,1 基底细胞癌 好发于老年人。 多见于鼻翼、鼻梁或鼻尖。 表现为患处硬结、中心坏死、溃疡，可有出血。 边界清楚，多无淋巴结转移。 发展缓慢、恶性度低，早期可用冷冻或激光切除。,外鼻恶性肿瘤,83,.,2.鳞状细胞癌： 初呈皮肤疣状物或浅溃疡，后发展为肉芽溃疡面。 可有耳前、颌下淋巴结转移。 行广泛切除或放射治疗，可根治。,外鼻恶性肿瘤,84,.,3.恶性黑色素瘤 多为